quarta-feira, 2 de outubro de 2019

UMA ANÁLISE DETALHADA SOBRE O PLANO NACIONAL DE COMBATE AO DENGUE


 
 

 Esta postagem tem o intuito de analisar o PNCD de maneira a identificar componentes que possam ser responsáveis pela falta de controle do Aedes aegypti.
 
Eu começaria dizendo que o programa peca quanto à denominação. Ao invés de ser um programa para combater a doença dengue deveria ser contra o vetor, pois ele vetora não apenas dengue, mais ainda zika, chikungunya e febre amarela. Isto sem falar na possibilidade de já estar circulando o vírus Mayaro, segundo a Universidade Federal do Rio de Janeiro, com sintomatologia semelhante à Chikungunya.
 
O Aedes aegypti – mosquito transmissor de doenças como a dengue, a febre amarela, a febre chikungunya e o vírus Zika – é originário do Egito, na África, e vem se espalhando pelas regiões tropicais e subtropicais do planeta desde o século 16. No Brasil, segundo pesquisadores, o vetor chegou ainda no período colonial.
 
 


Aedes vem do grego e significa odioso, desagradável e aeqypti vem do latim e significa egito.
 
De acordo com o Instituto Oswaldo Cruz, o Aedes aegypti foi descrito cientificamente pela primeira vez em 1762, quando foi denominado Culex aegypti. O nome definitivo veio em 1818, após a descrição do gênero Aedes. Em território nacional, desde o início do século 20, o mosquito já era considerado um problema. À época, no entanto, a principal preocupação era a transmissão da febre amarela.

Porém, não demorou muito para o mosquito voltar e se espalhar pelo extenso território brasileiro. Em meados dos anos de 1980, o Aedes aegypti foi reintroduzido no país, por meio de espécies que vieram principalmente de Cingapura.
O primeiro caso da doença no Brasil, foi registrado em 1865 em Recife (PE). Em 1962 a dengue provocou 2.000 mortes em Salvador (BA). Reaparecendo em novo surto em 1972.




 

 

A primeira epidemia de dengue no Brasil foi em 1981, em Roraima. Nesta ocasião houve a primeira confirmação laboratorial e clínica de uma epidemia de dengue no Brasil.

Lá foram isolados os vírus DEN1 e DEN4. Em 1986 houve uma epidemia de dengue no Rio de Janeiro e algumas áreas urbanas do Nordeste com disseminação do vírus DEN1 em mais de 50.000 casos. Em 1990, houve a introdução do vírus 2 no Rio de Janeiro, atingindo várias áreas do Sudeste.

Em 1998, houve uma pandemia com mais de 500.000 casos no país. O vírus se espalhou por todo o país, com o Nordeste atingindo o maior número de casos. Em 2000, o vírus 3 foi isolado no Rio de Janeiro, e uma nova epidemia de dengue aconteceu entre 2001 e 2003. Vários Estados do Sul foram atingidos pela primeira vez.

A maior parte dos casos ocorreu em pessoas com mais de 15 anos (a doença costuma acometer adultos jovens pela maior exposição, mas também pode ocorrer em crianças).

No ano de 1986 uma nova epidemia de dengue volta a ocorrer no Brasil, dessa vez na região metropolitana do Rio de Janeiro e nas cidades vizinhas. Ocorreu, então, a disseminação do vírus para os outros estados, o que tornou possível considerar que a dengue se tornou endemo-epidêmica no Brasil.

 


A primeira epidemia que ocorreu no biênio 1986-1987 e corresponde à introdução do vírus DENV 1 em grandes centros urbanos, com destaque para as cidades que compõem a grande região metropolitana do Rio de Janeiro, Fortaleza e Maceió.

Uma segunda onda ocorreu em 1990 e 1991, com níveis epidêmicos semelhantes à anterior e casos registrados nas cidades citadas anteriormente, acrescido de outras nos estados de Pernambuco, Minas Gerais e São Paulo.

Diferentemente, a terceira onda epidêmica do Brasil, iniciada em 1994, continua se elevando nos anos subsequentes com a rápida dispersão do vetor. Isso acarretou a circulação viral em um maior número de Estados e Municípios e provocou uma rápida ascensão da doença, tendo um pico em 1998 quando o número de casos chegou a 570.148 no país, seguido de uma baixa redução para 210.000 casos em 1999.

Em 1999, houve queda significativa na incidência da doença no país, o que possivelmente se deve à diminuição do número de pessoas suscetíveis em regiões onde a circulação viral foi muito intensa nos últimos anos. Além disso, a redução da infestação do mosquito transmissor também se faz participante nessa baixa de casos.

Na epidemia de 2002 do Brasil foram notificados aproximadamente 700 mil casos. De 2002 a 2004, observou-se uma queda do número de casos. De 2004 em diante os números se mantiveram crescentes. Tais dados estão apresentados no Gráfico 2, que demonstra os casos de dengue no Brasil no período de 2001 a 2014.

 A partir de 2005 o número de casos começou a crescer constantemente e esse padrão teve seu clímax em 2008, quando houve uma nova epidemia em vários estados brasileiros, tendo como consequência o maior número de óbitos pela doença até o momento.

Todo esse cenário provocou uma alteração no perfil dos pacientes acometidos pela dengue, que até então eram na sua maioria adultos, entre 20 e 40 anos e passaram a ser crianças, que representaram mais de 50% dos casos, quadro que se manteve até 2009.

Em contrapartida ao declínio da quantidade dos casos que se apresentou entre 2010 e 2012, em 2013 essa quantidade se mostrou significativamente maior, atingindo o número alarmante de praticamente 1.480.000 casos e 573 óbitos. A região sudeste continuou sendo a maior responsável pelo total de casos.

Em 2015, o Brasil esteve em meio à sua maior epidemia de dengue até então, quando foram registrados 1.566.510 casos no país. Este dado foi contabilizado até novembro do mesmo ano, o que torna inviável compará-lo, por meio de gráfico, com os demais. Nesse período, a região Sudeste registrou o maior número de casos prováveis (63,6%).

Em 1903, Oswaldo Cruz, então diretor Geral da Saúde Pública, implantou um programa de combate ao mosquito que alcançou seu auge em 1909. Em 1957, anunciou-se que a doença estava erradicada do Brasil, embora os casos continuassem ocorrendo até 1982, quando houve uma epidemia em Roraima.


 
Em 1986, foram registradas epidemias nos estados do Rio de Janeiro, Alagoas e Ceará. Nos anos seguintes outros estados brasileiros foram afetados.
 
Em 2006, o número de casos de dengue voltou a crescer no país. Segundo dados do Ministério da Saúde, entre janeiro e setembro de 2006 foram registrados 263,890 casos de dengue o equivalente a 1 caso (não fatal) para cada 30 km2 do território brasileiro. Um crescimento de 26,3% em relação ao mesmo período em 2005. A região com maior incidência foi a sudeste.
 
Em nosso país, as condições socioambientais favoráveis à expansão do Aedes aegypti possibilitaram uma dispersão desse vetor, desde sua reintrodução em 1976, que não conseguiu ser controlada com os métodos tradicionalmente empregados no combate às doenças transmitidas por vetores, em nosso país e no continente.
 
As condições propícias favoráveis à proliferação do mosquito são encontradas em qualquer condição socioambiental, vai desde uma área com bom nível sócio econômico cultural até os piores, uma vez que a presença de criadouros aliados à condição climática é que irão ou não favorecer sua multiplicação.
 


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Destas não temos ingerência sobre o clima, mas temos sobre os criadouros. E esta é a principal questão a ser abordada e praticamente nada tem sido feito. E isto significa mudar comportamentos do indivíduo e estas mudanças são demoradas por isto a necessidade de serem intensivas e permanentes.
 
O paternalismo que vemos em vários locais com a Prefeitura realizando coleta de resíduos sólidos nas residências, alunos coletando criadouros pela cidade, movimentos populares limpando praças e jardins não vai resolver o problema porque o comportamento humano não foi alterado. São apenas ações paliativas.
 
O componente mais importante e duradouro é o educativo desde a primeira infância. Os professores tem que estar preparados para levar aos alunos informações sobre as razões que levam ao aumento da população do mosquito e o que devemos fazer para evitar.
 
Mas a doença tem que ser mostrada os alunos tem que enxergar o doente em todas as suas manifestações. São fotos que podem chocar os alunos, mas precisam ser mostradas para entenderem o problema, como é feito com os maços de cigarros.
 




 
  
É claro que o nível de informação deverá ser coerente com a idade, mas não deve ser infantilizado mesmo que seja para crianças. Dias atrás estava ouvindo um infectologista falando sobre dengue e sempre se referia ao ciclo de forma infantil: ovinho, mosquitinho, larvinha.
 
Ou é uma propagando com um ator conhecido, bonito, saudável sorrindo e pedindo por favor para não gerarem estes criadouros. Porque não um doente no hospital pedindo a mesma coisa. Será que o impacto seria o mesmo?
 
Outra vez assisti a uma peça teatral de adultos igual a outro feito por crianças. Pessoas vestidas de mosquitos usando imagens que as crianças acabam ficando com pena do mosquito. Maas a idéia é matar o mosquito, como relacionar estas duas coisas?
 
Como as crianças vão acreditar que aquele “mosquitinho bonitinho” pode fazer mal a alguém? Como é que as crianças vão acabar com as “casinhas” deles? Dengue, Zika, Chikungunya MATAM.

 


 
 
Isto sem falar na febre amarela. Nossa sorte é que não temos, ainda, febre amarela urbano, porque se viermos a ter será um caos uma vez que praticamente todos nossos municípios tem tido criadouros de Aedes aegypti.
 
A revista Science de agosto de 2018 publicou um artigo de autoria de pesquisadores da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro, e da Universidade de Oxford, no Reino Unido dizendo que o período de 2016 a 2018 o Brasil sofreu a maior epidemia de febre amarela dos últimos 100 anos. Felizmente foi de transmissão silvestre, menos grave que a urbana.

 A primeira epidemia de febre amarela no Brasil data de 1685 em Recife. “Podemos deduzir da violência da epidemia, quando Miguel Dias Pimenta (*) nos relata que, de 25 de dezembro até 10 de janeiro, foram enterrados “no Arrecife e em Santo Antônio perto de seiscentas pessoas todos homens brancos, uma dezena de mulatos, mui poucas mulheres, poucos negros e menos meninos”. Em seguida, diz êle, o surto amainou, atingindo preferentemente as pessoas que de fora chegavam à cidade. Chamavam-no de males, porque parecia incluir em si todos os males”.
 
Já desde sua reintrodução em 1976 os métodos tradicionalmente usados para o controle de doenças transmitidas por vetores não funcionaram – INSETICIDAS.
 

  Programa essencialmente centrados no combate químico, com baixíssima ou mesmo nenhuma participação da comunidade, sem integração intersetorial e com pequena utilização do instrumental epidemiológico mostraram-se incapazes de conter um vetor com altíssima capacidade de adaptação ao novo ambiente criado pela urbanização acelerada e pelos novos hábitos.
 
Mesmo o Plano Nacional de Controle do Dengue considerando que o uso de inseticida é ineficaz continuaram e continuam usando. E, logicamente o número de criadouros, o número de doentes continuam aumentando, mas não desistem de usar inseticidas das mais diferentes formulações, com os mais diferente equipamentos e diferentes princípios ativos.
 
Não quer dizer que se interrompa o uso de inseticidas. É claro que não, mas alguns pontos devem ser reavaliados.
 
Por exemplo: Na segunda edição, 2001, do guia da OMS sobre Diagnóstico, Tratamento e Controle da Dengue Hemorrágica, reconhecido como referência de autoridade apresenta na página 55 a tabela 5.3, abaixo, a relação de inseticidas a serem aplicados na pulverização à frio.
 
 

 
 Os métodos correntes de aplicação de inseticidas incluem a aplicação de larvicida (tratamento focal), tratamento perifocal e pulverização ambiental no controle de adultos.
 
Durante os últimos 40 anos os agentes químicos têm sido amplamente usados para controlar os mosquitos e outros insetos importantes para a saúde pública.
 
Como resultado o Aedes aegypti e outros vetores da dengue, em vários países desenvolveram uma resistência contra os inseticidas normalmente usados, incluindo: temephos, malathion, fenthion, permetrina, propoxur e fenitrothion (OMS -Dengue hemorrágica, 2ª Ed., 2001).
 
Entretanto continuamos usando alguns destes ativos. Além disto, não há respeito ao dinheiro público, pois existem em estoque 1,5 milhões de litros de malathion 44% EA (emulsão aquosa)  a vencer agora em setembro de 2019, deste vão trocar apenas 100 mil litros.
 
Aí vêm as perguntas: Porque foi comprado se é sabido ser o Aedes resistente a este ativo? Porque deixaram que chegasse a este estado de vir a vencer? Porque trocar apenas100 mil litros? O que vão fazer com o inseticida se vier a vencer? Qual será o custo para isto? Vão comprar de novo?
 
Enquanto isto em maio de 2019 na cidade de Baurú, SP, onde há o maior número de casos de dengue confirmados no estado de São Paulo , 3.561 casos com 12 óbitos, acabou com a aplicação da termonebulização pela falta de inseticida.
 

 
 O Ministério da Saúde informou que houve problema na formulação e vazamento do inseticida que o fornecedor se comprometeu a resolver o problema até maio deste ano o que não aconteceu.
Mas não é caso isolado. Em abril de 2008, segundo o Globo Online, em plena epidemia de dengue, 1,5 milhão de doses de um larvicida cubano estão prestes a vencer no depósito da Secretaria estadual de Saúde e Defesa Civil, como revelou quinta-feira a colunista Berenice Seara. Os lotes de Bactivec, comprados por cerca de R$ 8 milhões.
Indagado sobre a questão, o secretário de Saúde e Defesa Civil, comemorou a expiração do prazo de validade do larvicida. Segundo ele, o produto seria "altamente tóxico".
Ainda bem que vence, porque o Ministério da Saúde deu um parecer de que aquele produto é altamente tóxico para quem usa. Então, felizmente, está vencendo - afirmou na quinta-feira, em entrevista à Radiobrás o Ministro da Saúde.
Explicação um tanto nada técnica uma vez que estamos falando de um produto biológico. Mesmo sendo aplicado pela população, como foi, e mesmo que se errasse a dose jamais ele seria tóxico. No máximo uma superdosagem aumentaria o custo e uma subdosagem falta de eficácia, mas jamais tóxico.
Tanto é que a OMS em seu manual Pesticides and their application, for the controlo f vectors and pests of public health importance, 2006, lista na pg. 28 a relação de inseticidas que podem ser usados como larvicida e entre eles está o Bacillus Thuringiensis variedade israelensis (Bti).
 

 Além disto é uma formulação concentrada contendo 3000 UAA*/mg de produto formulado. *UAA: Unidades Aedes aegypti, determinada por bioensaio com larvas de Aedes aegypti. O que mostra ser um produto com garantia de eficácia contra larvas de Aedes aegypti.
O controle larval é muito mais eficaz que o adulto uma vez que as larvas são facilmente encontradas em seus criadouros e os adultos estão voando e com isto se usa os chamados fumacês (fog e UBV) que acabam não surtindo efeito desejado uma vez que as fêmeas se encontram intradomiciliares.
O Bti é largamente usado no controle de larvas de borrachudos a ponto de no estado do Rio Grande do Sul ser apenas este permitido, por força de lei, a ser usado no combate ao borrachudo (simulídeos) com inúmeros trabalhos mostrando sua eficácia e ausência de danos ao ambiente e às pessoas.
O Secretário adjunto de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, Fabiano Pimenta deu, porém, um esclarecimento diferente. Segundo ele, o problema de segurança se refere à forma como o produto foi usado em 2006: na época, os frascos do larvicida eram entregues para os moradores, para que eles mesmos o manipulassem. De fato, segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o biolarvicida cubano foi comprado para uso por técnicos, mas não pela população.
Provavelmente a população não foi adequadamente quanto ao seu uso, qual seria a dose, qual seria a periodicidade de aplicação, etc.
A partir de 2004, o estado investiu R$ 9 milhões na compra do biolarvicida, que começou a ser distribuído para 42 municípios. Na estratégia, agentes de saúde entregavam frascos do produto aos moradores, que recebiam orientação sobre como usá-lo.
 
 

  
 
Em 1996, o Ministério da Saúde decide rever a estratégia empregada contra o Aedes aegypti e propõe o Programa de Erradicação do Aedes aegypti (PEAa). Ao longo do processo de implantação desse programa observou-se a inviabilidade técnica de erradicação do mosquito a curto e médio prazos.
 
Mais uma falha metodológica, erradicar o inseto. Como alguém vai propor e eliminação de 100% dos mosquitos? Não há forma técnica para se viabilizar este efeito. É impossível. Isto acaba criando uma expectativa populacional e que por não conseguir diminui a credibilidade das instituições.
 
Também não é caso isolado. A erradicação do mosquito no Brasil foi oficializada, pelo Decreto nº 8.675, de 4 de fevereiro de 1942.
 
A iniciativa brasileira foi elogiada na XI Conferência Sanitária Pan-Americana, realizada em 1942, no Rio de Janeiro, ocasião em que foi recomendado "aos Governos dos países em cujos territórios se encontram os vetores da enfermidade, que organizem serviços destinados à sua  erradicação baseando-se nos planos adotados no Brasil" ,
o que resultou na resolução da "Erradicação Continental do Aedes aegypti", em 1947.
 
Na prática, a erradicação do Aedes aegypti no Brasil, já sob o comando do Departamento Nacional de Endemias Rurais - DNERu, criado em 1956 (Lei nº 2.743, de 6 de março de 1956), foi alcançada e declarada aceita formalmente pela OPAS, em
1958, na XV Conferência Sanitária Pan-Americana, realizada em Porto Rico .
 

 Estas falhas metodológicas tem efeito na eficácia de controle. Sabe-se que é impossível se erradicar um vetor então como se admite que o Ministério da Saúde proponha erradicar o Aedes aegypti. Não é um técnico que propôs isto, mas uma entidade federal responsável pela saúde no Brasil com todas suas implicações.
 
Podemos sim, dizer que a doença seja erradicada, como foi a febre amarela em 1942. Mas o fato dela ter sido erradicada não quer dizer que não haja o risco de voltarmos a te-la uma vez que o vetor está presente em todas cidades e a única maneira de evita-la é a vacinação e a redução do número de criadouros.
 
Este é outro problema porque o sarampo voltou a ser um problema nacional pois estamos frente a uma epidemia.
 
O Brasil tem um modelo considerado exemplar quando o assunto é calendário de vacinação, mas a oferta de vacinas no SUS não tem sido suficiente para garantir a taxa desejável cobertura vacinal da população.
 
Em 2016, o Brasil recebeu o certificado de eliminação da circulação do vírus do sarampo pela OMS. Antes da certificação, os últimos casos de sarampo, no Brasil (214 casos) foram registrados no ano de 2015. Em 2018 foram 10.326 casos.
 
Por causa disso, em 2017 o país teve o menor índice de vacinação em crianças menores de um ano em 16 ano. Todas as vacinas recomendadas para adultos estão abaixo da meta de cobertura ideal.
 
Se até fevereiro de 2019 o país ainda tiver novos casos de dengue, pode perder o certificado de erradicação da doença concedido pela Organização Mundial de Saúde, segundo alerta da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).
 

  
O Ministério da Saúde atualizou os casos de sarampo no Brasil: são 48 casos confirmados até 19 de março de 2019. Até janeiro de 2019 12 óbitos.
 
Ou seja, não podemos ficar na dependência apenas da vacina para febre amarela, para a dengue que logo vai estar sendo distribuída, mas fundamentalmente no controle de criadouros.
 
Como se não bastasse o programa, em seu início propunha se fazer busca ativa em coleções de água limpa uma vez que se dizia que este inseto não procriava em água suja. Algum tempo depois viram a falha e passaram a procurar larvas em água suja encontrando inúmeros criadouros nesta condição.
 
O uso de termonebulizaçao (fog) e UBV se tornou rotina no combate ao inseto. Mas até que ponto são eficazes?
 
Vamos entender seu funcionamento. O termonebulizador (pulverização à quente) libera gotas menores que 25mm enquanto que o UBV (pulverização a frio) libera gotas entre 25 e 50 mm.
 
Partículas de 25 a 50µm são as mais usadas ao ar livre. Não são muito dispersadas a não ser com vento muito forte. É indicado para uma cobertura concentrada. Partículas menores que 25µm só servem para ambientes fechados.
 
No termonebulizador a neblina se forma quando uma corrente de gás quente (± 6000C) diminui a viscosidade do óleo, veículo do inseticida, dividindo a calda em pequenas gotas (< 25µm) que ao sair se condensa pela temperatura mais fria formando uma névoa.
 
Nesta técnica de aplicação cada ml de calda com gotas de 1µm gera ao redor de 1,9 trilhão de gotas cobrindo uma área de 60.000cm2.  Comparando com a pulverização pneumática simétrica liberando gotas de  100µm, cada ml de calda gera 1,9 milhão de gotas cobrindo uma área de 600cm2 .
 
Uma nebulizadora térmica portátil se tem normalmente, 2 a 5 l/ha ou 1 lt para 3.000m³. A concentracão máxima no ambiente é de 2,5 litros para 1.000m3.

 
 
 Nos equipamentos de ultra baixo volume (UBV) Estes geradores de aerosol produzem gotas mediante o impacto de um fluido (calda) com outro (corrente de ar) são o bico vorticial e o bico de cisalhamento pneumático de alta pressão.
 
O motor impulsiona um ventilador para gerar o ar necessário para a atomização.
 
O líquido se encontra em um recipiente e é succionado pelo fluxo de ar através de um restritor até o bico
 
Entendemos ação fumigante àquela aplicada na forma de vapor, gás, neblina e que agem através da penetração do inseticida pelos espiráculos dos insetos juntamente com o ar, sendo conduzido para o interior do organismo até músculos e nervos. Também pode atuar através de partes não esclerosadas como antenas, patas, aparelho bucal, regiôes intersegmentares do corpo do inseto.
 
Este efeito se manifesta pela pulverização direta sobre o inseto uma vez que esta técnica permite o inseticida se expandir no ambiente ficando neste por um determinado tempo. Tempo este que é bastante curto pois as gotas são muito pequenas, geralmente menores de 50 mm e por esta razão evaporam muito rapidamente.
 
Sua vantagem reside em uma maior área de controle com menos produto, redução rápida da população infestante e penetração em locais onde não conseguimos acessar. Na fog se tem de 2-5 l/ha e no UBV de 0,1 – 0,5 l/ha.
 

 Sua desvantagem é que não deixa residual. Por esta razão quando pulverizamos uma área interna ela deverá ficar fechada por um longo tempo de forma que seu efeito possa se manifestar mais intensamente.
 
 Nas áreas externas tem uma série de questões a serem observadas para que o efeito de combate se apresente: velocidade do vento, velocidade do veículo portador do equipamento, umidade do ar, calibração do equipamento a cada aplicação, horário da aplicação, tamanho da gota, tempo de suspensão da aplicação, inversão térmica, compatibilidade entre o horário de aplicação e a atividade circadiana do mosquito, necessidade de o mosquito estar voando para o inseticida ser eficaz, entre outros.
 
Qual é a ideia de combate usando esta técnica? Combater as fêmeas intradomiciliares? Se for esta não funciona porque as pessoas fecham as janelas. Se for o controle dos machos extradomiciliares não funciona porque esta técnica não deixa residual matando os insetos que entrarem na névoa no momento da aplicação única e exclusivamente.
 
Ainda tem a questão do impacto ambiental uma vez que por se espalhar em uma determinada área em função do vento acaba matando uma série de espécies não alvo. Como se não bastasse o impacto ambiental tem ainda o deslocamento de pessoas nos locais de pulverização e que acabam passando na névoa.
 
Em relação aos equipamentos será que os aplicadores fazem a regulagem do equipamento? Será que eles são calibrados de forma técnica, verificando a largura de pulverização em relação à largura das faixas de deslocamento, conhecem a fórmula para identificar o tempo que leva para percorrer uma certa distância? A quantidade de produto por área tratada considerando a concentração do ativo, a dose por área e volume de aplicação?
 
A implantação do PEAa resultou em um fortalecimento das ações de combate ao vetor, com um significativo aumento dos recursos utilizados para essas atividades, mas ainda com as ações de prevenção centradas quase que exclusivamente nas atividades de campo de combate ao Aedes aegypti com o uso de inseticidas além de continuar pecando pelo proposito de erradicar o mosquito o que é impossível. Cria-se um programa com a inviabilidade de se realizar a que se propõe – Erradicar o vetor. Não se entende esta insistência.

 
 
 Essa estratégia, comum aos programas de controle de doenças transmitidas por vetor em todo o mundo, mostrou-se absolutamente incapaz de responder à complexidade epidemiológica da dengue.
 
Os resultados obtidos no Brasil e o próprio panorama internacional, onde inexistem evidências da viabilidade de uma política de erradicação do vetor, a curto prazo, levaram o Ministério da Saúde a fazer uma nova avaliação dos avanços e das limitações, com o objetivo de estabelecer um novo programa de controle da dengue que incorporasse elementos como a mobilização social e a participação comunitária, indispensáveis para responder de forma adequada a um vetor altamente domiciliado.
 
Estes são pontos importantes a serem aplicados uma vez que apenas com ajuda da comunidade é que iremos resolver esta questão que é diminuir a densidade populacional do Aedes aegypti, caso contrário vamos continuar vendo o número de doentes e óbitos aumentar como vemos ultimamente.
 
A população tem que entender que somos nós os responsáveis pelo aumento populacional do mosquito e consequentemente das doenças transmitidas por ele e somos nós que devemos tomar as rédeas da situação e começarmos a nos conscientizar da necessidade de mudança de comportamento quanto à disseminação de criadouros.
 
Se a população não toma esta atitude de forma consciente então deverão ser aplicados instrumentos legais punitivos. Multas.
 
Estas deverão ser legisladas pelo município através de cobrança, no IPTU, por exemplo, ou em outro tributo, imposto municipal. Mas precisa ser feito e cobrado.
 
Sabemos que estas cobranças municipais que dependem de agentes fiscalizadores são muito complicadas, seja pela falta de fiscais como pelo relacionamento do poder legislativo, executivo e judiciário com seus munícipes. É um relacionamento muito estreito e com forte apelo eleitoral.
 
Mas é hora do administrador Municipal que foi colocado naquela cadeira para administrar a vida de seus eleitores, faça o que deve ser feito. Não pode continuar nesta inércia administrativa.
 

 É mais uma mudança de comportamento. Comportamento este, de ineficiência administrativa, que vemos em outros momentos relacionados à questão sanitária.
 
Por exemplo, o Decreto nº 7.217/2010 determina que, a partir de 2018, os municípios só receberão os recursos da União, destinados ao investimento em saneamento básico, caso tenham elaborado o PMSB (Programa Municipal de Saneamento Básico).  Este Plano é obrigatório a todos os municípios, para todas as suas áreas (localidades urbanas, rurais, adensadas e dispersas).
 
No entanto apenas 12 municípios dos 5.570 municípios da União estão cumprindo o plano integralmente.
 
E qual é o resultado disto?
Morrem, no Brasil, 28.000 pessoas por ano por ingerir água contaminada.
 
25% dos leitos hospitalares são ocupados por problemas gastrintestinais ocasionados por falta de saneamento.
 
88% dos casos fatais de diarreias são decorrentes de saneamento inadequado — destes, 84% atingem crianças.
 
Em 2013, 2.135 morreram no hospital por causa das infecções gastrintestinais. O custo de uma internação por infecção gastrointestinal no SUS foi de R$ 355,71 por paciente na média nacional.
 
De 2015 a 2035, se houver uma melhoria no saneamento, a economia com saúde (pelos afastamentos do trabalho e pelas despesas com internação no SUS), deve alcançar R$ 7,239 bilhões.
 
Em 2013, 217 mil trabalhadores precisaram se afastar por problemas gastrintestinais ligados à falta de saneamento, por ano.
 
As despesas com horas pagas e não trabalhadas pelos trabalhadores doentes chega a R$ 238 milhões por ano.

 
 Se estes problemas que são municipais e não são resolvidos o que esperar com a necessidade de se diminuir a quantidade de criadouros e que também são municipais onde se torna necessário um trabalho de mudança de comportamento da população?
 
Em 2001/2002 o MS apresenta o Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD).
 
O PNCD procura incorporar as lições das experiências nacionais e internacionais de controle da dengue, enfatizando a necessidade de mudança nos modelos anteriores, fundamentalmente em alguns aspectos essenciais, entre eles:
 
1) a elaboração de programas permanentes, uma vez que não existe qualquer evidência técnica de que erradicação do mosquito seja possível,a curto prazo;
 
2) o desenvolvimento de campanhas de informação e de mobilização das pessoas, de maneira a se criar uma maior responsabilização de cada família na manutenção de seu ambiente doméstico livre de potenciais criadouros do vetor;
 
3) a melhoria da qualidade do trabalho de campo de combate ao vetor;
 
4) a utilização de instrumentos legais que facilitem o trabalho do poder público na eliminação de criadouros em imóveis comerciais, casas abandonadas, etc.;
 
5) o desenvolvimento de instrumentos mais eficazes de acompanhamento e supervisão das ações desenvolvidas pelo Ministério da Saúde, estados e municípios.
 
Verifica-se que quase 70% dos casos notificados da dengue no país se concentram em municípios com mais de 50.000 habitantes que, em sua grande maioria, fazem parte de regiões metropolitanas ou polos de desenvolvimento econômico.
 
Os grandes centros urbanos, na maioria das vezes, são responsáveis pela dispersão do vetor e da doença para os municípios menores. Nesse cenário, o PNCD propõe-se a implantar a estratégia de controle em todos os municípios brasileiros, com ênfase em alguns considerados prioritários, assim definidos:
 
1- Capital de estado e sua região metropolitana;
 
2- Município com população igual ou superior a 50.000 habitantes; e
 
3- Municípios receptivos à introdução de novos sorotipos de dengue (fronteiras, portuários, núcleos de turismo, etc.).
 

 
É um absurdo pensar desta maneira, pois cria uma visão distorcida de que os municípios menos populosos são receptores do inseto. Mas onde está a informação científica deste fato? Quem pode garantir que não é o contrário? E por isto se desloca recursos materiais, humanos e monetários para estes municípios maiores e deixa-se os menores esperando para ver o que acontece? Isto é visão sanitária ou econômica?
 
 
METAS DO PNCD
• Reduzir a menos de 1% a infestação predial em todos os municípios;
• Reduzir em 50% o número de casos de 2003 em relação a 2002 e, nos anos seguintes, 25% a cada ano;
• Reduzir a letalidade por febre hemorrágica de dengue a menos de 1%.
 
INFELIZMENTE NADA DISTO FOI CONSEGUIDO.
 
1. Uma das metas do PNCD seria a de se reduzir a menos de 1% a infestação predial.
 
Segundo o PNCD, 866 municípios em 2001 tinham o índice predial menor que 1%.
 
Segundo o LIRAa (Levantamento do índice rápido de Aedes aegypti) em 2007 eram 2.914 e 2008 3.143.
 
Lembrar que não são todos municípios que participam do LIRAa.
 
Em janeiro de 2017 o MS publicou no Diário Oficial que todos os municípios do país seriam obrigados a realizar o levantamento entomológico de infestação por Aedes aegypti.
 
Em 2016, das 3.704 cidades aptas a participar do LIRAa, 2.284 integraram a edição – o equivalente a 62,6% do total. Os dados mostram que, até novembro de 2018 pelo menos 885 municípios brasileiros estavam em situação de alerta ou de risco de surto para dengue, zika e chikungunya. O número representa 37,4% das cidades pesquisadas.
 
Do total de 72 cidades de SC que deveriam participar, por serem consideradas infestadas pelo mosquito ou em risco de infestação, apenas 54 fizeram o levantamento.
 
O país tem 27 capitais, destas, 09 não enviaram informações ou não realizaram levantamento em 2017, ou seja, 33%. Se as capitais não enviaram, será que os municípios enviaram?
 
Na região sul com 1.191 municípios, apenas 366 participaram do levantamento. Destes, 50 em estado de alerta e 22 em situação de risco. Foi a única região que teve redução no número de municípios participantes em relação a 2016.
 
 
 
REGIÃO
MUNICÍPIOS
LEVANTAMENTO
ALERTA
RISCO
NORTE
450
205
83
19
SUL
1.191
366
50
22
SUDESTE
1.668
1.485
287
19
CENTRO OESTE
466
246 (Só Goiás enviou)
10
 
NORDESTE
1.794
1.591
 
300
 
2. Outra meta do PNCD seria a de se reduzir em 50% o número de casos de 2003 em relação a 2002 e, nos anos seguintes, 25% a cada ano.
 
Vemos no quadro abaixo baseado no SINAM (Sistema de Informação de agravos de notificação) do Ministério da Saúde mostramdo que esta meta também não foi obtida uma vez que o número de casos só tem aumentado.
 
A meta era de se reduzir em 50% o número de casos de 2003 em relação a 2002 e nos anos seguintes 25% a cada ano.
 
Vemos que houve redução a mais de 50% dos casos de 2003 em relação a 2002 e redução maior ainda em 2004 em relação a 2002.
 
Entretanto a partir de 2005 começou a aumentar cada vez mais não sustentando a segunda parte da meta que seria a de se reduzir em 25% a cada ano.
 
Entretanto nada foi alterado na metodologia de controle para que se obtivesse a meta proposta. Se houve redução em 2003 e 2004 o que foi que determinou esta queda? E porque nos anos seguintes o número de casos continuou aumentando?
 
Estas questões deveriam ter sido analisadas e alterar o programa a fim de se atingir as metas propostas.
 
No quadro abaixo vemos a evolução do número de casos confirmados de 2001 a 2017, com a taxa de mortalidade e letalidade (percentual de pessoas que foram a óbito em relação ao número de doentes), proposta do PNCD.
 
 
 
 
 
ANO
CASOS
MORTALIDADE
TOTAL
LETALIDADE POR DENGUE
CASOS DE DENGUE HEMORRÁGICA
MORTALIDADE POR DENGUE HEMORRÁGICA
LETALIDADE POR DENGUE HEMORRÁGICA
2001
389.480
44
0,01 %
816
38
4,65%
2002
701.334
2.569
121
4,71%
2003
277.425
90
0,03 %
858
47
5,47%
2004
72.552
21
0,03 %
154
6
3,89%
2005
151.413
72
0,05 %
516
37
7,17%
2006
263.890
151
0,06 %
857
64
7,46%
2007
501.745
303
0,06 %
1.861
113
6,07%
2008
558.023
487
0,09 %
3.808
167
4,38%
2009
416.264
386
0,21 %
2.626
141
5,36%
2010
981.276
688
0,07 %
3.592
254
7,07%
2011
686.005
519
0,08%
2.926
153
5,22%
2012
580.519
311
0,05 %
993
86
8,66%
2013
1.428.989
634
0,04 %
1.224
162
13,23%
2014
591.128
483
0,08 %
33
10
30,3%
2015
1.697.801
1.013
0,06 %
38
1
2,63
2016
1.518.858
710
0,05 %
13
3
23,07%
2017
239.395
188
0,09 %
 
 
 
 
 
3. Reduzir a letalidade por febre de dengue hemorrágica a menos de 1% era outra meta do PNCD e que também não foi alcançada.
 
Como observamos na tabela acima com dados do SINAM (Sistema de Informação de agravos de notificação) do Ministério da Saúde esta proposta nunca foi conseguida desde 2001 e nenhuma estratégia foi feita para se alcançar este percentual uma vez que sempre aumentou.
 
Estranhamente, o Ministério da Saúde a partir de 2014 mudou a classificação de casos de dengue adotando a nova classificação da OMS (organização Mundial da Saúde). Os registros passaram a ser classificados como dengue com sinal de alarme e dengue grave.
Até 2013, a classificação dos casos no Brasil se dividia em febre hemorrágica da dengue (FHD), síndrome do choque da dengue (SCD), dengue com complicações (DCC) e dengue clássica.
Com isto ao acessar o SINAM, o número de casos de dengue hemorrágico caiu muito, passando, por exemplo de 1.224 casos em 2013 para 33 em 2014. Entretanto a taxa de letalidade continuo elevada. Na realidade muito mais elevada, passando de 13,23% em 2013 para 30,3% em 2014.
Segundo o Ministério da Saúde a adoção da nova classificação não traz prejuízos para a análise da situação epidemiológica, mas torna incorreta a comparação direta de casos graves em 2014 com os anos anteriores.
Isto pode causar certas complicações no diagnóstico uma vez que a resposta antigênica que deveria proteger o indivíduo acaba complicando sua saúde.
 

 
 COMPONENTES DO PNCD
O Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) será implantado por intermédio de 10 componentes.
 
Componente 1 - Vigilancia epidemiológica
O objetivo da vigilância epidemiológica da dengue é reduzir o número de casos e a ocorrência de epidemias  -  NÃO CONSEGUIRAM.
 
Componente 2 – Combate ao vetor
As operações de combate ao vetor têm como objetivo a manutenção de índices de infestação inferiores a 1%  -  NÃO CONSEGUIRAM PELOS NÚMEROS DO LIRAa E PNCD ACIMA LISTADOS.
 
Componente 3 – Assistencia aos pacientes
Este componente tem como objetivo garantir a assistência adequada aos pacientes e, consequentemente, reduzir a letalidade das formas graves da doença  -  NÃO CONSEGUIRAM PORQUE A TAXA DE LETALIDADE CONTINUOU ALTA COMO ESTÁ LISTADO ACIMA CONFORME DADOS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE – SINAM (Sistema de Informação de Agravo e Notificação)
 
Componente 4 – Integração com atenção básica (Pacs/PSF)
Esse componente tem como objetivo principal consolidar a inserção do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e do Programa de Saúde da Família nas ações de prevenção e controle da dengue, visando, principalmente, promover mudanças de hábito da comunidade que contribuam para manter o ambiente doméstico livre do Aedes aegypti.
 
Além dessa ação educativa, os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) contribuirão para aumentar a sensibilidade do sistema de vigilância por meio da notificação imediata da ocorrência de casos, bem como as equipes de saúde da família atuarão para realizar o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado das formas graves e hemorrágicas, resultando na redução da letalidade.

 
 Para a maior efetividade dessas ações é importante que se estabeleça, em cada município, a unificação das áreas geográficas de trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e dos Agentes de Controle de Endemias (ACE), possibilitando uma ação mais oportuna quando ocorrer a detecção de focos do mosquito e/ou de casos de dengue.
 
As atribuições dos ACS, de acordo com a Portaria MS n°. 44, de 3/1/2002, são as seguintes:
 
a) atuar junto aos domicílios informando os seus moradores sobre a doença - seus sintomas e riscos - e o agente transmissor;
 
b) informar o morador sobre a importância da verificação da existência de larvas ou mosquitos transmissores da dengue na casa ou redondezas;
 
c) vistoriar os cômodos da casa, acompanhado pelo morador, para identificar locais de existência de larvas ou mosquito transmissor da dengue;
 
d) orientar a população sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam oferecer risco para a formação de criadouros do Aedes aegypti;
 
e) promover reuniões com a comunidade para mobilizá-la para as ações de prevenção e controle da dengue;
 
f) comunicar ao instrutor supervisor do Pacs/PSF a existência de criadouros de larvas e ou mosquitos transmissores da dengue, que dependam de tratamento químico, da interveniência da vigilância sanitária ou de outras intervenções do poder público;
 
g) encaminhar os casos suspeitos de dengue à unidade de saúde mais próxima, de acordo com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde.
 
A participação de toda comunidade é fundamental: clube de mães, grupos religiosos, alunos de todos os níveis escolares, professores, Lions, Rotary, Grupo S (Sesi, Sena, Sescoop, Senat, Sebrae, Senar), CDL e todos os demais.

 Neste sentido os Agentes Comunitários de Saúde e os Agende de Endemias que estão em pelo contato com a população tem ação fundamental. Mas ainda tem outros grupos dos programas de saúde que precisam participar como o PIM.
 
Todos os demais componentes deste programa (saneamento, educação em saúde, capacitação de recursos humanos, legislação, acompanhamento e avaliação) foram bem elaborados com todos os passos necessários para o bom funcionamento do programa.
 
A questão é que não são feitos em sua totalidade. Se o programa não conseguiu 100% da participação dos municípios como irão fazer que todas estas atividades descritas no programa sejam realizadas? Quem vai fiscalizar estas ações? A fiscalização está bem caracterizada de quem e como fiscalizarão. As ações a serem realizadas para controlar o mosquito também estão bem definidas.
 
Mas os procedimentos de fiscalização não ocorrem de forma contínua nos diferentes municípios.
 

 Mas o resultado não melhora. O número de criadouros continua aumentando, o número de doentes e óbitos continua aumentando. Isto só mostra que o programa falhou e por isto precisa ser revisto. Mas tem que ser rápido. As pessoas não podem continuar esperando e vendo seus entes adoecendo e/ou morrendo. A população precisa de respostas a este descontrole.
 
Precisamos de notícias veiculando a redução de agravos e não seu aumento. Precisamos colocar a população em uma situação em que ela veja que os esforços estão sendo eficazes, na realidade efetivos.
 
O programa prevê entre outros:
 
- destinação adequada dos resíduos sólidos;
- correta armazenagem de água no domicílio;
- saneamento;
- realizar melhorias sanitárias;
- desenvolver modelos de reservatórios protegido de Aedes aegypti;
- implantar tecnologias de uso de pneus na construção civil;
- disponibilizar para alguns municípios trituradores de pneus;
- parcerias com refinarias e siderurgias para queima de pneus e/ou como combustível;
- propor que a ABNT alterar as normas para caixas de agua protegidas de Aedes;
- promover remoção de recipientes domiciliares que sejam criadouros;
- vedação dos reservatórios de agua;
- elaborar em todos municípios programa de educação em saúde contra o Aedes;
- veicular campanha publicitária durante todo o ano;
- elaborar instrumento legal nos casos de casas abandonadas e onde não deixam entrar e estabelecimentos comerciais com repetidas infestações;  
- acompanhar a efetiva aplicação da Resolução Conama nº 258/1999, que dispõe sobre a destinação de pneus inservíveis e estabelece o recolhimento de pneus produzidos nas seguintes proporções: 2002 - 25%, 2003 - 50%, 2004 - 100% e a partir de 2005 - 125%;
- desenvolver ações visando à aprovação de leis que estabeleçam normas para destinação final de garrafas plástica do tipo PET.
- promover o permanente acompanhamento da implantação do PNCD, da execução das ações, da avaliação dos resultados obtidos e eventual redirecionamento ou adequação das estratégias adotadas.
- segundo a FUNASA é necessário melhorar a capacidade para a detecção e correção oportuna de problemas que interferem diretamente na efetividade das ações de prevenção e controle da dengue.

 
 Estas ações previstas pelo programa não foram efetivadas na sua maioria e como consequência o agravamento da situação.
 
o que se está esperando para que estas ações sejam colocadas em prática e mais que isto que comecemos a enxergar a redução de número de doentes e de óbitos.
 
A população tem que ser mais participativa pois é ela mesmo que cria os focos de proliferação de insetos. Enquanto a população não entender sua corresponsabilidade neste programa não conseguiremos reduzir a infestação, mesmo que o programa seja didaticamente perfeito, com propostas bem definidas, mas sem a participação da comunidade nada será conseguido.
 
A estratégia precisa ser mudada e com urgência.
 
 
Referências bibliográficas

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2.      RESOLUÇÃO CONAMA nº 258, de 26 de agosto de 1999. Publicada no DOU no 230, de 2 de dezembro de 1999, Seção 1, página 39
 
3.      Relação entre o índice de infestação predial (IIP) e o obtido pelo levantamento rápido (LIRAa) e intensidade de circulação do vírus da dengue. Universidade da Bahia. Instituto de saúde coletiva. Programa de pós-graduação em saúde coletiva. Mestrado profissional de saúde coletiva. Salvador, 2008.
 
4.    Aedes aegypti agora se desenvolve em água suja. Jornal do Brasil. Luisa Bustamante. 9 de fevereiro de 2011.
 
5.      Ministério da Saúde obriga todos municípios a fazer levantamento de infestação por Aedes Aegypti. Resolução do Ministério da Saúde publicada em 27 de janeiro de 2017, no Diário Oficial da União.
 
6.      NotaTécnica n.º 4/2016/ioc-fiocruz/diretoria. (versão 1, 14 de julho de 2016). Considerações técnicas sobre a aplicação aérea de inseticidas em área urbana.
 
7.      Dengue, diagnóstico e manejo clínico de adultos e crianças. Nova classificação do dengue. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasília, 2016.
 
8.      Aedes aegypti: Histórico do controle no Brasil Ima Aparecida Braga; Denise Valle. Epidemiologia e Serviços de Saúde. versão impressa ISSN 1679-4974. Epidemiol. Serv. Saúde v.16 n.2. Brasília jun. 2007. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742007000200006 
 
9.      O Globo Online. Milhões em larvicidas contra a dengue apodrecem na Secretaria estadual de Saúde do Rio. Flávia Junqueira e Simone Miranda. Publicada em 04/04/2008 às 09:01 

     10.  FIOCRUZ. DENGUE – Casos de dengue no Brasil, de 1986 a 2000. 2016. Disponível em: < http://www.cpqrr.fiocruz.br/informacao_em_saude/CICT/dengue.htm >.
 
11.  FIOCRUZ. Agência Fiocruz de Notícias. Dengue ao longo da história / Panorama geral da doença no Brasil. 2013. Disponível em: < https://agencia.fiocruz.br/dengue-0 >
 
      12.  MINISTÈRIO DA SAÙDE DO BRASIL. Casos de Dengue. Brasil, Grandes Regiões e Unidades Federadas, 1990 à 2014. 2015. Disponível em:< http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/julho/29/Dengue-at—2014.pdf >.

13.  MINISTÈRIO DA SAÙDE DO BRASIL. Portal da saúde. 2016. Disponível em:< http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/dengue >.


 
14.  MINISTÈRIO DA SAÙDE DO BRASIL. Prevenção e Combate- Dengue. 2014. Disponível em: <http://combateaedes.saude.gov.br/tira-duvidas >.
 
15.  MINISTÈRIO DA SAÙDE DO BRASIL. Sala de apoio à Gestão estratégica. 2016. Disponível em:<http://sage.saude.gov.br/#>.
 
16.  MINISTÈRIO DA SAÙDE DO BRASIL. Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue. Brasília, 2009. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais_prevencao_controle_dengue.pdf
 
17.  MINISTÈRIO DA SAÙDE DO BRASIL/ Funasa. Programa Nacional de controle da dengue. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pncd_2002.pdf>.

       18.  TEIXEIRA, Maria da Glória; BARRETO, Maurício Lima; GUERRA, Zouraide. Epidemiologia e medidas de prevenção do Dengue. Informe Epidemiológico. Sus.  Brasília, v.8, n.4, dezembro de 1999.

       19.  NOGUEIRA. Rita Maria. R; Miagostovich Marize P.; etal. Dengue in the Stateof Rio de Janeiro, Brazil, 1986-1998. Memória Instituto Oswaldo Cruz, Rio de janeiro, v.94, n. 3, páginas 297 a 304. Maio/junho 1999.

        20.  BARRETO, Maurício L.; TEIXEIRA, Maria Glória. Dengue no Brasil: situação epidemiológica e contribuições para uma agenda de pesquisa. Estudos Avançados, São Paulo, v. 22, n. 64, páginas 53 a 72, dezembro de 2008.

       21.  http://observatoriodasauderj.com.br/30-anos-de-dengue-no-rio-de-janeiro-sua-epidemiologia/

       22.  https://www.nucleodoconhecimento.com.br/tag/dengue

       23.  https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/medicina/historico-da-dengue/38336

       24.  http://www.ioc.fiocruz.br/dengue/textos/longatraje.html










 

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