Eu
começaria dizendo que o programa peca quanto à denominação. Ao invés de ser um
programa para combater a doença dengue deveria ser contra o vetor, pois ele
vetora não apenas dengue, mais ainda zika, chikungunya e febre amarela. Isto
sem falar na possibilidade de já estar circulando o vírus Mayaro, segundo a
Universidade Federal do Rio de Janeiro, com sintomatologia semelhante à
Chikungunya.
O
Aedes aegypti
– mosquito transmissor de doenças como a dengue, a febre amarela, a febre
chikungunya e o vírus Zika – é originário do Egito, na África, e vem se
espalhando pelas regiões tropicais e subtropicais do planeta desde o século 16.
No Brasil, segundo pesquisadores, o vetor chegou ainda no período colonial.
Aedes vem
do grego e significa odioso, desagradável e aeqypti
vem do latim e significa egito.
Porém, não demorou muito para o mosquito voltar e se espalhar pelo extenso território brasileiro. Em meados dos anos de 1980, o Aedes aegypti foi reintroduzido no país, por meio de espécies que vieram principalmente de Cingapura.
O primeiro
caso da doença no Brasil, foi registrado em 1865 em Recife (PE). Em 1962 a
dengue provocou 2.000 mortes em Salvador (BA). Reaparecendo em novo surto em 1972.
A primeira epidemia de dengue no
Brasil foi em 1981, em Roraima. Nesta ocasião houve a primeira confirmação
laboratorial e clínica de uma epidemia de dengue no Brasil.
Lá foram isolados os vírus DEN1 e
DEN4. Em 1986 houve uma epidemia de dengue no Rio de Janeiro e algumas áreas
urbanas do Nordeste com disseminação do vírus DEN1 em mais de 50.000 casos. Em
1990, houve a introdução do vírus 2 no Rio de Janeiro, atingindo várias áreas
do Sudeste.
Em 1998, houve uma pandemia com mais de 500.000 casos no país. O vírus se espalhou por todo o país, com o Nordeste atingindo o maior número de casos. Em 2000, o vírus 3 foi isolado no Rio de Janeiro, e uma nova epidemia de dengue aconteceu entre 2001 e 2003. Vários Estados do Sul foram atingidos pela primeira vez.
Em 1998, houve uma pandemia com mais de 500.000 casos no país. O vírus se espalhou por todo o país, com o Nordeste atingindo o maior número de casos. Em 2000, o vírus 3 foi isolado no Rio de Janeiro, e uma nova epidemia de dengue aconteceu entre 2001 e 2003. Vários Estados do Sul foram atingidos pela primeira vez.
A maior parte dos casos ocorreu em
pessoas com mais de 15 anos (a doença costuma acometer adultos jovens pela
maior exposição, mas também pode ocorrer em crianças).
No ano de
1986 uma nova epidemia de dengue
volta a ocorrer no Brasil, dessa vez na região metropolitana do Rio de Janeiro
e nas cidades vizinhas. Ocorreu, então, a disseminação do vírus para os outros
estados, o que tornou possível considerar que a dengue se tornou
endemo-epidêmica no Brasil.
A primeira epidemia que ocorreu no biênio 1986-1987
e corresponde à introdução do vírus DENV 1 em grandes centros urbanos, com
destaque para as cidades que compõem a grande região metropolitana do Rio de
Janeiro, Fortaleza e Maceió.
Uma segunda onda ocorreu em 1990 e 1991, com níveis
epidêmicos semelhantes à anterior e casos registrados nas cidades citadas
anteriormente, acrescido de outras nos estados de Pernambuco, Minas Gerais e
São Paulo.
Diferentemente, a terceira onda epidêmica do
Brasil, iniciada em 1994, continua se elevando nos anos subsequentes com a
rápida dispersão do vetor. Isso acarretou a circulação viral em um maior número
de Estados e Municípios e provocou uma rápida ascensão da doença, tendo um pico
em 1998 quando o número de casos chegou a 570.148 no país, seguido de uma baixa
redução para 210.000 casos em 1999.
Em 1999, houve queda significativa na incidência da
doença no país, o que possivelmente se deve à diminuição do número de pessoas
suscetíveis em regiões onde a circulação viral foi muito intensa nos últimos
anos. Além disso, a redução da infestação do mosquito transmissor também se faz
participante nessa baixa de casos.
Na epidemia de 2002 do Brasil foram notificados
aproximadamente 700 mil casos. De 2002 a 2004, observou-se uma queda do número
de casos. De 2004 em diante os números se mantiveram crescentes. Tais dados
estão apresentados no Gráfico 2, que demonstra os casos de dengue no Brasil no
período de 2001 a 2014.
Todo esse cenário provocou uma alteração no perfil
dos pacientes acometidos pela dengue, que até então eram na sua maioria
adultos, entre 20 e 40 anos e passaram a ser crianças, que representaram mais
de 50% dos casos, quadro que se manteve até 2009.
Em contrapartida ao declínio da quantidade dos
casos que se apresentou entre 2010 e 2012, em 2013 essa quantidade se mostrou
significativamente maior, atingindo o número alarmante de praticamente
1.480.000 casos e 573 óbitos. A região sudeste continuou sendo a maior
responsável pelo total de casos.
Em 2015, o Brasil esteve em meio à sua maior
epidemia de dengue até então, quando foram registrados 1.566.510 casos no país.
Este dado foi contabilizado até novembro do mesmo ano, o que torna inviável
compará-lo, por meio de gráfico, com os demais. Nesse período, a região Sudeste
registrou o maior número de casos prováveis (63,6%).
Em 1903, Oswaldo Cruz, então diretor Geral da Saúde Pública, implantou um programa de combate ao mosquito que alcançou seu auge em 1909. Em 1957, anunciou-se que a doença estava erradicada do Brasil, embora os casos continuassem ocorrendo até 1982, quando houve uma epidemia em Roraima.
Em 1986,
foram registradas epidemias nos estados do Rio de Janeiro, Alagoas e Ceará. Nos
anos seguintes outros estados brasileiros foram afetados.
Em 2006, o
número de casos de dengue voltou a crescer no país. Segundo dados do Ministério
da Saúde, entre janeiro e setembro de 2006 foram registrados 263,890 casos de
dengue o equivalente a 1 caso (não fatal) para cada 30 km2 do território
brasileiro. Um crescimento de 26,3% em relação ao mesmo período em 2005. A
região com maior incidência foi a sudeste.
Em nosso
país, as condições socioambientais favoráveis à expansão do Aedes aegypti possibilitaram
uma dispersão desse vetor, desde sua reintrodução em 1976, que não conseguiu
ser controlada com os métodos tradicionalmente empregados no combate às doenças
transmitidas por vetores, em nosso país e no continente.
As
condições propícias favoráveis à proliferação do mosquito são encontradas em
qualquer condição socioambiental, vai desde uma área com bom nível sócio
econômico cultural até os piores, uma vez que a presença de criadouros aliados
à condição climática é que irão ou não favorecer sua multiplicação.
Destas não
temos ingerência sobre o clima, mas temos sobre os criadouros. E esta é a
principal questão a ser abordada e praticamente nada tem sido feito. E isto
significa mudar comportamentos do indivíduo e estas mudanças são demoradas por
isto a necessidade de serem intensivas e permanentes.
O
paternalismo que vemos em vários locais com a Prefeitura realizando coleta de
resíduos sólidos nas residências, alunos coletando criadouros pela cidade,
movimentos populares limpando praças e jardins não vai resolver o problema
porque o comportamento humano não foi alterado. São apenas ações paliativas.
O
componente mais importante e duradouro é o educativo desde a primeira infância.
Os professores tem que estar preparados para levar aos alunos informações sobre
as razões que levam ao aumento da população do mosquito e o que devemos fazer
para evitar.
Mas a
doença tem que ser mostrada os alunos tem que enxergar o doente em todas as
suas manifestações. São fotos que podem chocar os alunos, mas precisam ser
mostradas para entenderem o problema, como é feito com os maços de cigarros.
É claro
que o nível de informação deverá ser coerente com a idade, mas não deve ser
infantilizado mesmo que seja para crianças. Dias atrás estava ouvindo um
infectologista falando sobre dengue e sempre se referia ao ciclo de forma
infantil: ovinho, mosquitinho, larvinha.
Ou é uma
propagando com um ator conhecido, bonito, saudável sorrindo e pedindo por favor
para não gerarem estes criadouros. Porque não um doente no hospital pedindo a
mesma coisa. Será que o impacto seria o mesmo?
Outra vez
assisti a uma peça teatral de adultos igual a outro feito por crianças. Pessoas
vestidas de mosquitos usando imagens que as crianças acabam ficando com pena do
mosquito. Maas a idéia é matar o mosquito, como relacionar estas duas coisas?
Como as
crianças vão acreditar que aquele “mosquitinho bonitinho” pode fazer mal a
alguém? Como é que as crianças vão acabar com as “casinhas” deles? Dengue,
Zika, Chikungunya MATAM.
Isto sem
falar na febre amarela. Nossa sorte é que não temos, ainda, febre amarela
urbano, porque se viermos a ter será um caos uma vez que praticamente todos
nossos municípios tem tido criadouros de Aedes
aegypti.
A revista
Science de agosto de 2018 publicou um artigo de autoria de pesquisadores da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro, e
da Universidade de Oxford, no Reino Unido dizendo que o período de 2016
a 2018 o Brasil sofreu a maior epidemia de febre amarela dos últimos 100 anos.
Felizmente foi de transmissão silvestre, menos grave que a urbana.
Já desde
sua reintrodução em 1976 os métodos tradicionalmente usados para o controle de
doenças transmitidas por vetores não funcionaram – INSETICIDAS.
Mesmo o
Plano Nacional de Controle do Dengue considerando que o uso de inseticida é
ineficaz continuaram e continuam usando. E, logicamente o número de criadouros,
o número de doentes continuam aumentando, mas não desistem de usar inseticidas
das mais diferentes formulações, com os mais diferente equipamentos e
diferentes princípios ativos.
Não quer
dizer que se interrompa o uso de inseticidas. É claro que não, mas alguns
pontos devem ser reavaliados.
Por exemplo: Na segunda
edição, 2001, do guia da OMS sobre Diagnóstico, Tratamento e Controle da Dengue
Hemorrágica, reconhecido como referência de autoridade apresenta na página 55 a
tabela 5.3, abaixo, a relação de inseticidas a serem aplicados na pulverização
à frio.
Durante os últimos 40 anos
os agentes químicos têm sido amplamente usados para controlar os mosquitos e
outros insetos importantes para a saúde pública.
Como resultado o Aedes
aegypti e outros vetores da dengue, em vários países desenvolveram uma
resistência contra os inseticidas normalmente usados, incluindo: temephos,
malathion, fenthion, permetrina, propoxur e fenitrothion (OMS -Dengue
hemorrágica, 2ª Ed., 2001).
Entretanto continuamos
usando alguns destes ativos. Além disto, não há respeito ao dinheiro público,
pois existem em estoque 1,5 milhões de litros de malathion 44% EA (emulsão
aquosa) a vencer agora em setembro de
2019, deste vão trocar apenas 100 mil litros.
Aí vêm as perguntas:
Porque foi comprado se é sabido ser o Aedes
resistente a este ativo? Porque deixaram que chegasse a este estado de vir a
vencer? Porque trocar apenas100 mil litros? O que vão fazer com o inseticida se
vier a vencer? Qual será o custo para isto? Vão comprar de novo?
Enquanto isto em maio de
2019 na cidade de Baurú, SP, onde há o maior número de casos de dengue
confirmados no estado de São Paulo , 3.561 casos com 12 óbitos, acabou com a
aplicação da termonebulização pela falta de inseticida.
Mas não é
caso isolado. Em abril de 2008, segundo o Globo Online, em plena epidemia de dengue, 1,5 milhão de doses de
um larvicida cubano estão prestes a vencer no depósito da Secretaria estadual
de Saúde e Defesa Civil, como revelou quinta-feira a colunista Berenice Seara.
Os lotes de Bactivec, comprados por cerca de R$ 8 milhões.
Indagado sobre a questão,
o secretário de Saúde e Defesa Civil, comemorou a expiração do prazo de
validade do larvicida. Segundo ele, o produto seria "altamente
tóxico".
Ainda bem que vence,
porque o Ministério da Saúde deu um parecer de que aquele produto é altamente
tóxico para quem usa. Então, felizmente, está vencendo - afirmou na quinta-feira,
em entrevista à Radiobrás o Ministro da Saúde.
Explicação um tanto nada
técnica uma vez que estamos falando de um produto biológico. Mesmo sendo
aplicado pela população, como foi, e mesmo que se errasse a dose jamais ele
seria tóxico. No máximo uma superdosagem aumentaria o custo e uma subdosagem
falta de eficácia, mas jamais tóxico.
Tanto é que a OMS em seu manual Pesticides and their application,
for the controlo f vectors and pests of public health importance, 2006, lista
na pg. 28 a relação de inseticidas que podem ser usados como larvicida e entre eles
está o Bacillus Thuringiensis variedade
israelensis (Bti).
O
controle larval é muito mais eficaz que o adulto uma vez que as larvas são
facilmente encontradas em seus criadouros e os adultos estão voando e com isto
se usa os chamados fumacês (fog e UBV) que acabam não surtindo efeito desejado
uma vez que as fêmeas se encontram intradomiciliares.
O
Bti é largamente usado no controle de larvas de borrachudos a ponto de no
estado do Rio Grande do Sul ser apenas este permitido, por força de lei, a ser
usado no combate ao borrachudo (simulídeos) com inúmeros trabalhos mostrando
sua eficácia e ausência de danos ao ambiente e às pessoas.
O Secretário adjunto de
Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, Fabiano Pimenta deu, porém, um
esclarecimento diferente. Segundo ele, o problema de segurança se refere à
forma como o produto foi usado em 2006: na época, os frascos do larvicida eram
entregues para os moradores, para que eles mesmos o manipulassem. De fato,
segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o biolarvicida cubano foi
comprado para uso por técnicos, mas não pela população.
Provavelmente a população
não foi adequadamente quanto ao seu uso, qual seria a dose, qual seria a
periodicidade de aplicação, etc.
A partir de 2004, o estado investiu R$ 9 milhões na
compra do biolarvicida, que começou a ser distribuído para 42 municípios. Na
estratégia, agentes de saúde entregavam frascos do produto aos moradores, que
recebiam orientação sobre como usá-lo.
Em 1996, o
Ministério da Saúde decide rever a estratégia empregada contra o Aedes
aegypti e propõe o Programa de Erradicação do Aedes aegypti (PEAa).
Ao longo do processo de implantação desse programa observou-se a inviabilidade
técnica de erradicação do mosquito a curto e médio prazos.
Mais uma
falha metodológica, erradicar o inseto. Como alguém vai propor e eliminação de
100% dos mosquitos? Não há forma técnica para se viabilizar este efeito. É
impossível. Isto acaba criando uma expectativa populacional e que por não
conseguir diminui a credibilidade das instituições.
Também não
é caso isolado. A erradicação do mosquito no Brasil foi oficializada, pelo
Decreto nº 8.675, de 4 de fevereiro de 1942.
A
iniciativa brasileira foi elogiada na XI Conferência Sanitária Pan-Americana,
realizada em 1942, no Rio de Janeiro, ocasião em que foi recomendado "aos
Governos dos países em cujos territórios se encontram os vetores da enfermidade,
que organizem serviços destinados à sua erradicação baseando-se nos planos adotados
no Brasil" ,
o que
resultou na resolução da "Erradicação Continental do Aedes aegypti",
em 1947.
Na
prática, a erradicação do Aedes aegypti no Brasil, já sob o comando do Departamento
Nacional de Endemias Rurais - DNERu, criado em 1956 (Lei nº 2.743, de 6 de
março de 1956), foi alcançada e declarada aceita formalmente pela OPAS, em
1958, na
XV Conferência Sanitária Pan-Americana, realizada em Porto Rico .
Podemos
sim, dizer que a doença seja erradicada, como foi a febre amarela em 1942. Mas
o fato dela ter sido erradicada não quer dizer que não haja o risco de
voltarmos a te-la uma vez que o vetor está presente em todas cidades e a única
maneira de evita-la é a vacinação e a redução do número de criadouros.
Este é
outro problema porque o sarampo voltou a ser um problema nacional pois estamos
frente a uma epidemia.
O Brasil tem um modelo considerado
exemplar quando o assunto é calendário de vacinação, mas a oferta de vacinas no
SUS não tem sido suficiente para garantir a taxa desejável cobertura vacinal da
população.
Em 2016, o
Brasil recebeu o certificado de eliminação da circulação do vírus do sarampo
pela OMS. Antes da certificação, os últimos casos de sarampo, no Brasil (214
casos) foram registrados no ano de 2015. Em 2018 foram 10.326 casos.
Por causa disso, em 2017 o
país
teve o menor índice de vacinação em crianças menores de um ano em 16 ano. Todas as
vacinas recomendadas para adultos estão abaixo da meta de cobertura ideal.
Se até fevereiro de 2019 o
país ainda tiver novos casos de dengue, pode perder o certificado de erradicação
da doença concedido pela Organização
Mundial de Saúde, segundo alerta da
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).
O Ministério
da Saúde atualizou os casos de
sarampo no Brasil: são 48 casos confirmados até 19 de março de 2019. Até
janeiro de 2019 12 óbitos.
Ou seja, não podemos ficar
na dependência apenas da vacina para febre amarela, para a dengue que logo vai
estar sendo distribuída, mas fundamentalmente no controle de criadouros.
Como se
não bastasse o programa, em seu início propunha se fazer busca ativa em
coleções de água limpa uma vez que se dizia que este inseto não procriava em
água suja. Algum tempo depois viram a falha e passaram a procurar larvas em
água suja encontrando inúmeros criadouros nesta condição.
O uso de
termonebulizaçao (fog) e UBV se tornou rotina no combate ao inseto. Mas até que
ponto são eficazes?
Vamos entender seu
funcionamento. O termonebulizador (pulverização à quente) libera gotas menores
que 25mm enquanto que o UBV (pulverização a frio) libera
gotas entre 25 e 50 mm.
Partículas
de 25 a 50µm são as mais usadas ao ar livre. Não são muito dispersadas a não
ser com vento muito forte. É indicado para uma cobertura concentrada.
Partículas menores que 25µm só servem para ambientes fechados.
No
termonebulizador a neblina se forma quando uma corrente de gás quente (± 6000C) diminui a
viscosidade do óleo, veículo do inseticida, dividindo a calda em pequenas gotas
(< 25µm) que ao sair se condensa pela temperatura mais fria formando uma névoa.
Nesta
técnica de aplicação cada ml de calda com gotas de 1µm
gera ao redor de 1,9 trilhão de gotas cobrindo uma área de 60.000cm2. Comparando com a pulverização
pneumática simétrica liberando gotas de 100µm,
cada ml de calda gera 1,9 milhão de gotas cobrindo uma área de 600cm2 .
Uma
nebulizadora térmica portátil se tem normalmente, 2 a 5 l/ha ou 1 lt para
3.000m³. A concentracão máxima no ambiente é de 2,5 litros
para 1.000m3.
O
motor impulsiona um ventilador para gerar o ar necessário para a atomização.
O
líquido se encontra em um recipiente e é succionado pelo fluxo de ar através de
um restritor até o bico
Entendemos ação fumigante àquela aplicada na
forma de vapor, gás, neblina e que agem através da penetração do inseticida
pelos espiráculos dos insetos juntamente com o ar, sendo conduzido para o
interior do organismo até músculos e nervos. Também pode atuar através de
partes não esclerosadas como antenas, patas, aparelho bucal, regiôes
intersegmentares do corpo do inseto.
Este efeito se manifesta pela pulverização direta
sobre o inseto uma vez que esta técnica permite o inseticida se expandir no
ambiente ficando neste por um determinado tempo. Tempo este que é bastante
curto pois as gotas são muito pequenas, geralmente menores de 50 mm e por esta razão evaporam muito rapidamente.
Sua
vantagem reside em uma maior área de controle com menos produto, redução rápida
da população infestante e penetração em locais onde não conseguimos acessar. Na fog se tem de 2-5
l/ha e no UBV de 0,1 – 0,5 l/ha.
Nas áreas externas tem uma série de questões a
serem observadas para que o efeito de combate se apresente: velocidade do
vento, velocidade do veículo portador do equipamento, umidade do ar, calibração
do equipamento a cada aplicação, horário da aplicação, tamanho
da gota, tempo de suspensão da aplicação, inversão térmica, compatibilidade
entre o horário de aplicação e a atividade circadiana do mosquito, necessidade
de o mosquito estar voando para o inseticida ser eficaz, entre outros.
Qual é a ideia de combate usando esta técnica? Combater as fêmeas
intradomiciliares? Se for esta não funciona porque as pessoas fecham as
janelas. Se for o controle dos machos extradomiciliares não funciona porque
esta técnica não deixa residual matando os insetos que entrarem na névoa no
momento da aplicação única e exclusivamente.
Ainda tem a questão do impacto ambiental uma vez que por se espalhar em uma
determinada área em função do vento acaba matando uma série de espécies não
alvo. Como se não bastasse o impacto ambiental tem ainda o deslocamento de
pessoas nos locais de pulverização e que acabam passando na névoa.
Em relação aos equipamentos será que os aplicadores fazem a regulagem do
equipamento? Será que eles são calibrados de forma técnica, verificando a
largura de pulverização em relação à largura das faixas de deslocamento,
conhecem a fórmula para identificar o tempo que leva para percorrer uma certa
distância? A quantidade de produto por área tratada considerando a concentração
do ativo, a dose por área e volume de aplicação?
A
implantação do PEAa resultou em um fortalecimento das ações de combate ao
vetor, com um significativo aumento dos recursos utilizados para essas
atividades, mas ainda com as ações de prevenção centradas quase que
exclusivamente nas atividades de campo de combate ao Aedes aegypti com o
uso de inseticidas além de continuar pecando pelo proposito de erradicar o
mosquito o que é impossível. Cria-se um programa com a inviabilidade de se
realizar a que se propõe – Erradicar o vetor. Não se entende esta insistência.
Os
resultados obtidos no Brasil e o próprio panorama internacional, onde inexistem
evidências da viabilidade de uma política de erradicação do vetor, a curto
prazo, levaram o Ministério da Saúde a fazer uma nova avaliação dos avanços e
das limitações, com o objetivo de estabelecer um novo programa de controle da
dengue que incorporasse elementos como a mobilização social e a participação
comunitária, indispensáveis para responder de forma adequada a um vetor
altamente domiciliado.
Estes são
pontos importantes a serem aplicados uma vez que apenas com ajuda da comunidade
é que iremos resolver esta questão que é diminuir a densidade populacional do Aedes aegypti, caso contrário vamos
continuar vendo o número de doentes e óbitos aumentar como vemos ultimamente.
A população
tem que entender que somos nós os responsáveis pelo aumento populacional do
mosquito e consequentemente das doenças transmitidas por ele e somos nós que
devemos tomar as rédeas da situação e começarmos a nos conscientizar da
necessidade de mudança de comportamento quanto à disseminação de criadouros.
Se a
população não toma esta atitude de forma consciente então deverão ser aplicados
instrumentos legais punitivos. Multas.
Estas
deverão ser legisladas pelo município através de cobrança, no IPTU, por
exemplo, ou em outro tributo, imposto municipal. Mas precisa ser feito e
cobrado.
Sabemos
que estas cobranças municipais que dependem de agentes fiscalizadores são muito
complicadas, seja pela falta de fiscais como pelo relacionamento do poder
legislativo, executivo e judiciário com seus munícipes. É um relacionamento
muito estreito e com forte apelo eleitoral.
Mas é hora
do administrador Municipal que foi colocado naquela cadeira para administrar a
vida de seus eleitores, faça o que deve ser feito. Não pode continuar nesta
inércia administrativa.
Por exemplo, o Decreto nº
7.217/2010 determina que, a partir de 2018, os municípios só receberão os recursos
da União, destinados ao investimento em saneamento básico, caso tenham
elaborado o PMSB (Programa Municipal de Saneamento Básico). Este Plano é
obrigatório a todos os municípios, para todas as suas áreas (localidades
urbanas, rurais, adensadas e dispersas).
No entanto apenas 12
municípios dos 5.570 municípios da União estão cumprindo o plano integralmente.
E qual é o resultado
disto?
Morrem, no Brasil, 28.000
pessoas por ano por ingerir água contaminada.
25% dos leitos
hospitalares são ocupados por problemas gastrintestinais ocasionados por falta
de saneamento.
88% dos casos fatais de
diarreias são decorrentes de saneamento inadequado — destes, 84% atingem
crianças.
Em 2013, 2.135 morreram no
hospital por causa das infecções gastrintestinais. O custo de uma internação
por infecção gastrointestinal no SUS foi de R$ 355,71 por paciente na média
nacional.
De 2015 a 2035, se houver
uma melhoria no saneamento, a economia com saúde (pelos afastamentos do
trabalho e pelas despesas com internação no SUS), deve alcançar R$ 7,239
bilhões.
Em 2013, 217 mil
trabalhadores precisaram se afastar por problemas gastrintestinais ligados à
falta de saneamento, por ano.
As despesas com horas
pagas e não trabalhadas pelos trabalhadores doentes chega a R$ 238 milhões por
ano.
Em
2001/2002 o MS apresenta o Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD).
O PNCD
procura incorporar as lições das experiências nacionais e internacionais de
controle da dengue, enfatizando a necessidade de mudança nos modelos
anteriores, fundamentalmente em alguns aspectos essenciais, entre eles:
1) a
elaboração de programas permanentes, uma vez que não existe qualquer evidência
técnica de que erradicação do mosquito seja possível,a curto prazo;
2) o
desenvolvimento de campanhas de informação e de mobilização das pessoas, de
maneira a se criar uma maior responsabilização de cada família na manutenção de
seu ambiente doméstico livre de potenciais criadouros do vetor;
3) a
melhoria da qualidade do trabalho de campo de combate ao vetor;
4) a
utilização de instrumentos legais que facilitem o trabalho do poder público na
eliminação de criadouros em imóveis comerciais, casas abandonadas, etc.;
5) o
desenvolvimento de instrumentos mais eficazes de acompanhamento e supervisão
das ações desenvolvidas pelo Ministério da Saúde, estados e municípios.
Verifica-se
que quase 70% dos casos notificados da dengue no país se concentram em
municípios com mais de 50.000 habitantes que, em sua grande maioria, fazem
parte de regiões metropolitanas ou polos de desenvolvimento econômico.
Os grandes
centros urbanos, na maioria das vezes, são responsáveis pela dispersão do vetor
e da doença para os municípios menores. Nesse cenário, o PNCD propõe-se a
implantar a estratégia de controle em todos os municípios brasileiros, com
ênfase em alguns considerados prioritários, assim definidos:
1- Capital
de estado e sua região metropolitana;
2-
Município com população igual ou superior a 50.000 habitantes; e
3-
Municípios receptivos à introdução de novos sorotipos de dengue (fronteiras,
portuários, núcleos de turismo, etc.).
É
um absurdo pensar desta maneira, pois cria uma visão distorcida de que os
municípios menos populosos são receptores do inseto. Mas onde está a informação
científica deste fato? Quem pode garantir que não é o contrário? E por isto se
desloca recursos materiais, humanos e monetários para estes municípios maiores
e deixa-se os menores esperando para ver o que acontece? Isto é visão sanitária
ou econômica?
METAS
DO PNCD
• Reduzir
a menos de 1% a infestação predial em todos os municípios;
• Reduzir
em 50% o número de casos de 2003 em relação a 2002 e, nos anos seguintes, 25% a
cada ano;
• Reduzir
a letalidade por febre hemorrágica de dengue a menos de 1%.
INFELIZMENTE NADA DISTO FOI CONSEGUIDO.
1. Uma das
metas do PNCD seria a de se reduzir a menos de 1% a infestação predial.
Segundo o
PNCD, 866 municípios em 2001 tinham o índice predial menor que 1%.
Segundo o
LIRAa (Levantamento do índice rápido de Aedes aegypti) em 2007 eram 2.914 e
2008 3.143.
Lembrar
que não são todos municípios que participam do LIRAa.
Em janeiro
de 2017 o MS publicou no Diário Oficial que todos os municípios do país seriam
obrigados a realizar o levantamento entomológico de infestação por Aedes aegypti.
Em 2016,
das 3.704 cidades aptas a participar do LIRAa, 2.284 integraram a edição – o
equivalente a 62,6% do total. Os dados mostram que, até novembro de 2018 pelo
menos 885 municípios brasileiros estavam em situação de alerta ou de risco de
surto para dengue, zika e chikungunya. O número representa 37,4% das cidades pesquisadas.
Do total
de 72 cidades de SC que deveriam participar, por serem consideradas
infestadas pelo mosquito ou em risco de infestação, apenas 54 fizeram o
levantamento.
O país tem
27 capitais, destas, 09 não enviaram informações ou não realizaram levantamento
em 2017, ou seja, 33%. Se as capitais não enviaram, será que os municípios
enviaram?
Na região
sul com 1.191 municípios, apenas 366 participaram do levantamento. Destes, 50
em estado de alerta e 22 em situação de risco. Foi a única região que teve
redução no número de municípios participantes em relação a 2016.
REGIÃO
|
MUNICÍPIOS
|
LEVANTAMENTO
|
ALERTA
|
RISCO
|
NORTE
|
450
|
205
|
83
|
19
|
SUL
|
1.191
|
366
|
50
|
22
|
SUDESTE
|
1.668
|
1.485
|
287
|
19
|
CENTRO
OESTE
|
466
|
246 (Só Goiás enviou)
|
10
|
|
NORDESTE
|
1.794
|
1.591
|
300
|
2. Outra
meta do PNCD seria a de se reduzir em 50% o número de casos de 2003 em relação
a 2002 e, nos anos seguintes, 25% a cada ano.
Vemos no
quadro abaixo baseado no SINAM (Sistema de Informação de agravos de
notificação) do Ministério da Saúde mostramdo que esta meta também não foi
obtida uma vez que o número de casos só tem aumentado.
A meta era
de se reduzir em 50% o número de casos de 2003 em relação a 2002 e nos anos
seguintes 25% a cada ano.
Vemos que
houve redução a mais de 50% dos casos de 2003 em relação a 2002 e redução maior
ainda em 2004 em relação a 2002.
Entretanto
a partir de 2005 começou a aumentar cada vez mais não sustentando a segunda
parte da meta que seria a de se reduzir em 25% a cada ano.
Entretanto
nada foi alterado na metodologia de controle para que se obtivesse a meta
proposta. Se houve redução em 2003 e 2004 o que foi que determinou esta queda?
E porque nos anos seguintes o número de casos continuou aumentando?
Estas
questões deveriam ter sido analisadas e alterar o programa a fim de se atingir
as metas propostas.
No quadro
abaixo vemos a evolução do número de casos confirmados de 2001 a 2017, com a
taxa de mortalidade e letalidade (percentual de pessoas que foram a óbito em
relação ao número de doentes), proposta do PNCD.
ANO
|
CASOS
|
MORTALIDADE
TOTAL
|
LETALIDADE POR DENGUE
|
CASOS DE DENGUE HEMORRÁGICA
|
MORTALIDADE POR DENGUE HEMORRÁGICA
|
LETALIDADE POR DENGUE HEMORRÁGICA
|
2001
|
389.480
|
44
|
0,01 %
|
816
|
38
|
4,65%
|
2002
|
701.334
|
2.569
|
121
|
4,71%
|
||
2003
|
277.425
|
90
|
0,03 %
|
858
|
47
|
5,47%
|
2004
|
72.552
|
21
|
0,03 %
|
154
|
6
|
3,89%
|
2005
|
151.413
|
72
|
0,05 %
|
516
|
37
|
7,17%
|
2006
|
263.890
|
151
|
0,06 %
|
857
|
64
|
7,46%
|
2007
|
501.745
|
303
|
0,06 %
|
1.861
|
113
|
6,07%
|
2008
|
558.023
|
487
|
0,09 %
|
3.808
|
167
|
4,38%
|
2009
|
416.264
|
386
|
0,21 %
|
2.626
|
141
|
5,36%
|
2010
|
981.276
|
688
|
0,07 %
|
3.592
|
254
|
7,07%
|
2011
|
686.005
|
519
|
0,08%
|
2.926
|
153
|
5,22%
|
2012
|
580.519
|
311
|
0,05 %
|
993
|
86
|
8,66%
|
2013
|
1.428.989
|
634
|
0,04 %
|
1.224
|
162
|
13,23%
|
2014
|
591.128
|
483
|
0,08 %
|
33
|
10
|
30,3%
|
2015
|
1.697.801
|
1.013
|
0,06 %
|
38
|
1
|
2,63
|
2016
|
1.518.858
|
710
|
0,05 %
|
13
|
3
|
23,07%
|
2017
|
239.395
|
188
|
0,09 %
|
3. Reduzir
a letalidade por febre de dengue hemorrágica a menos de 1% era outra meta do
PNCD e que também não foi alcançada.
Como
observamos na tabela acima com dados do SINAM (Sistema de Informação de agravos
de notificação) do Ministério da Saúde esta proposta nunca foi conseguida desde
2001 e nenhuma estratégia foi feita para se alcançar este percentual uma vez
que sempre aumentou.
Estranhamente,
o Ministério da Saúde a partir de 2014 mudou a classificação de casos de dengue
adotando a nova classificação da OMS (organização Mundial da Saúde). Os
registros passaram a ser classificados como dengue com sinal de alarme e dengue
grave.
Até 2013, a classificação dos casos no Brasil se dividia em febre
hemorrágica da dengue (FHD), síndrome do choque da dengue (SCD), dengue com
complicações (DCC) e dengue clássica.
Com isto
ao acessar o SINAM, o número de casos de dengue hemorrágico caiu muito,
passando, por exemplo de 1.224 casos em 2013 para 33 em 2014. Entretanto a taxa
de letalidade continuo elevada. Na realidade muito mais elevada, passando de
13,23% em 2013 para 30,3% em 2014.
Segundo o Ministério da Saúde a adoção da nova classificação não traz
prejuízos para a análise da situação epidemiológica, mas torna incorreta a
comparação direta de casos graves em 2014 com os anos anteriores.
Isto pode
causar certas complicações no diagnóstico uma vez que a resposta antigênica que
deveria proteger o indivíduo acaba complicando sua saúde.
O Programa
Nacional de Controle da Dengue (PNCD) será implantado por intermédio de 10
componentes.
Componente
1 - Vigilancia epidemiológica
O objetivo
da vigilância epidemiológica da dengue é reduzir o número de casos e a
ocorrência de epidemias - NÃO
CONSEGUIRAM.
Componente
2 – Combate ao vetor
As
operações de combate ao vetor têm como objetivo a manutenção de índices de
infestação inferiores a 1% - NÃO
CONSEGUIRAM PELOS NÚMEROS DO LIRAa E PNCD ACIMA LISTADOS.
Componente
3 – Assistencia aos pacientes
Este
componente tem como objetivo garantir a assistência adequada aos pacientes e, consequentemente,
reduzir a letalidade das formas graves da doença - NÃO CONSEGUIRAM PORQUE A TAXA DE LETALIDADE
CONTINUOU ALTA COMO ESTÁ LISTADO ACIMA CONFORME DADOS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE –
SINAM (Sistema de Informação de Agravo e Notificação)
Componente
4 – Integração com atenção básica (Pacs/PSF)
Esse
componente tem como objetivo principal consolidar a inserção do Programa de
Agentes Comunitários de Saúde e do Programa de Saúde da Família nas ações de
prevenção e controle da dengue, visando, principalmente, promover mudanças de
hábito da comunidade que contribuam para manter o ambiente doméstico livre do Aedes
aegypti.
Além dessa
ação educativa, os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) contribuirão para
aumentar a sensibilidade do sistema de vigilância por meio da notificação
imediata da ocorrência de casos, bem como as equipes de saúde da família atuarão
para realizar o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado das formas graves
e hemorrágicas, resultando na redução da letalidade.
As
atribuições dos ACS, de acordo com a Portaria MS n°. 44, de 3/1/2002, são as
seguintes:
a) atuar
junto aos domicílios informando os seus moradores sobre a doença - seus
sintomas e riscos - e o agente transmissor;
b)
informar o morador sobre a importância da verificação da existência de larvas
ou mosquitos transmissores da dengue na casa ou redondezas;
c)
vistoriar os cômodos da casa, acompanhado pelo morador, para identificar locais
de existência de larvas ou mosquito transmissor da dengue;
d)
orientar a população sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam
oferecer risco para a formação de criadouros do Aedes aegypti;
e)
promover reuniões com a comunidade para mobilizá-la para as ações de prevenção
e controle da dengue;
f)
comunicar ao instrutor supervisor do Pacs/PSF a existência de criadouros de
larvas e ou mosquitos transmissores da dengue, que dependam de tratamento
químico, da interveniência da vigilância sanitária ou de outras intervenções do
poder público;
g)
encaminhar os casos suspeitos de dengue à unidade de saúde mais próxima, de
acordo com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde.
A
participação de toda comunidade é fundamental: clube de mães, grupos
religiosos, alunos de todos os níveis escolares, professores, Lions, Rotary,
Grupo S (Sesi, Sena, Sescoop, Senat, Sebrae, Senar), CDL e todos os demais.
Todos os
demais componentes deste programa (saneamento, educação em saúde, capacitação
de recursos humanos, legislação, acompanhamento e avaliação) foram bem
elaborados com todos os passos necessários para o bom funcionamento do
programa.
A questão
é que não são feitos em sua totalidade. Se o programa não conseguiu 100% da
participação dos municípios como irão fazer que todas estas atividades
descritas no programa sejam realizadas? Quem vai fiscalizar estas ações? A
fiscalização está bem caracterizada de quem e como fiscalizarão. As ações a
serem realizadas para controlar o mosquito também estão bem definidas.
Mas os
procedimentos de fiscalização não ocorrem de forma contínua nos diferentes
municípios.
Precisamos
de notícias veiculando a redução de agravos e não seu aumento. Precisamos
colocar a população em uma situação em que ela veja que os esforços estão sendo
eficazes, na realidade efetivos.
O programa
prevê entre outros:
-
destinação adequada dos resíduos sólidos;
- correta
armazenagem de água no domicílio;
-
saneamento;
- realizar
melhorias sanitárias;
-
desenvolver modelos de reservatórios protegido de Aedes aegypti;
-
implantar tecnologias de uso de pneus na construção civil;
-
disponibilizar para alguns municípios trituradores de pneus;
-
parcerias com
refinarias e siderurgias para queima de pneus e/ou como combustível;
- propor
que a ABNT alterar as normas para caixas de agua protegidas de Aedes;
- promover
remoção de recipientes domiciliares que sejam criadouros;
- vedação
dos reservatórios de agua;
- elaborar
em todos municípios programa de educação em saúde contra o Aedes;
- veicular
campanha publicitária durante todo o ano;
- elaborar
instrumento legal nos casos de casas abandonadas e onde não deixam entrar e
estabelecimentos comerciais com repetidas infestações;
- acompanhar
a efetiva aplicação da Resolução Conama nº 258/1999, que dispõe sobre a
destinação de pneus inservíveis e estabelece o recolhimento de pneus produzidos
nas seguintes proporções: 2002 - 25%, 2003 - 50%, 2004 - 100% e a partir de
2005 - 125%;
- desenvolver
ações visando à aprovação de leis que estabeleçam normas para destinação final
de garrafas plástica do tipo PET.
- promover
o permanente acompanhamento da implantação do PNCD, da execução das ações, da
avaliação dos resultados obtidos e eventual redirecionamento ou adequação das
estratégias adotadas.
- segundo
a FUNASA é necessário melhorar a capacidade para a detecção e correção oportuna
de problemas que interferem diretamente na efetividade das ações de prevenção e
controle da dengue.
o que se
está esperando para que estas ações sejam colocadas em prática e mais que isto
que comecemos a enxergar a redução de número de doentes e de óbitos.
A
população tem que ser mais participativa pois é ela mesmo que cria os focos de
proliferação de insetos. Enquanto a população não entender sua
corresponsabilidade neste programa não conseguiremos reduzir a infestação,
mesmo que o programa seja didaticamente perfeito, com propostas bem definidas,
mas sem a participação da comunidade nada será conseguido.
A
estratégia precisa ser mudada e com urgência.
Referências
bibliográficas
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2. RESOLUÇÃO CONAMA nº 258, de 26 de agosto de 1999. Publicada no DOU no 230, de 2 de dezembro de 1999, Seção 1, página 39
3. Relação entre o índice de infestação predial (IIP) e o obtido pelo levantamento rápido (LIRAa) e intensidade de circulação do vírus da dengue. Universidade da Bahia. Instituto de saúde coletiva. Programa de pós-graduação em saúde coletiva. Mestrado profissional de saúde coletiva. Salvador, 2008.
4. Aedes aegypti agora se desenvolve em água suja. Jornal do Brasil. Luisa Bustamante. 9 de fevereiro de 2011.
5. Ministério da Saúde obriga todos municípios a fazer levantamento de infestação por Aedes Aegypti. Resolução do Ministério da Saúde publicada em 27 de janeiro de 2017, no Diário Oficial da União.
6. NotaTécnica n.º 4/2016/ioc-fiocruz/diretoria. (versão 1, 14 de julho de 2016). Considerações técnicas sobre a aplicação aérea de inseticidas em área urbana.
7. Dengue, diagnóstico e manejo clínico de adultos e crianças. Nova classificação do dengue. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasília, 2016.
8. Aedes aegypti: Histórico do controle no Brasil Ima Aparecida Braga; Denise Valle. Epidemiologia e Serviços de Saúde. versão impressa ISSN 1679-4974. Epidemiol. Serv. Saúde v.16 n.2. Brasília jun. 2007. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742007000200006
9. O Globo Online. Milhões em larvicidas contra a dengue apodrecem na Secretaria estadual de Saúde do Rio. Flávia Junqueira e Simone Miranda. Publicada em 04/04/2008 às 09:01
10. FIOCRUZ. DENGUE – Casos de dengue no Brasil, de 1986 a 2000. 2016. Disponível em: < http://www.cpqrr.fiocruz.br/informacao_em_saude/CICT/dengue.htm >.
11. FIOCRUZ. Agência Fiocruz de Notícias. Dengue ao longo da história / Panorama geral da doença no Brasil. 2013. Disponível em: < https://agencia.fiocruz.br/dengue-0 >
12. MINISTÈRIO DA SAÙDE DO BRASIL. Casos de Dengue. Brasil, Grandes Regiões e Unidades Federadas, 1990 à 2014. 2015. Disponível em:< http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/julho/29/Dengue-at—2014.pdf >.
13. MINISTÈRIO DA SAÙDE DO BRASIL. Portal da saúde. 2016. Disponível em:< http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/dengue >.
14. MINISTÈRIO DA SAÙDE DO BRASIL. Prevenção e Combate- Dengue. 2014. Disponível em: <http://combateaedes.saude.gov.br/tira-duvidas >.
15. MINISTÈRIO DA SAÙDE DO BRASIL. Sala de apoio à Gestão estratégica. 2016. Disponível em:<http://sage.saude.gov.br/#>.
16. MINISTÈRIO DA SAÙDE DO BRASIL. Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue. Brasília, 2009. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais_prevencao_controle_dengue.pdf
17. MINISTÈRIO DA SAÙDE DO BRASIL/ Funasa. Programa Nacional de controle da dengue. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pncd_2002.pdf>.
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19. NOGUEIRA. Rita Maria. R; Miagostovich Marize P.; etal. Dengue in the Stateof Rio de Janeiro, Brazil, 1986-1998. Memória Instituto Oswaldo Cruz, Rio de janeiro, v.94, n. 3, páginas 297 a 304. Maio/junho 1999.
20. BARRETO, Maurício L.; TEIXEIRA, Maria Glória. Dengue no Brasil: situação epidemiológica e contribuições para uma agenda de pesquisa. Estudos Avançados, São Paulo, v. 22, n. 64, páginas 53 a 72, dezembro de 2008.
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22. https://www.nucleodoconhecimento.com.br/tag/dengue
23. https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/medicina/historico-da-dengue/38336
24. http://www.ioc.fiocruz.br/dengue/textos/longatraje.html
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