LEPTOSPIROSE E AS ENCHENTES - PARTE I

É comum as pessoas afirmarem que as pessoas se contaminam nas águas de enchentes. Mas até que ponto isto é realmente verdade?

Vamos neste blog discutir esta questão que já foi publicada na revista Vetores & Pragas, única revista especializada no assunto existente no país.

 Vamos dividir este post em duas partes uma vez que é um artigo muito extenso.

Parece que algumas pessoas têm um problema cultural em relação ao lixo como se o ambiente em que vivem tivesse uma força sobrenatural que fizesse coisas desaparecerem. É lógico que este mesmo ambiente responde na medida em que é agredido, com força contrária de intensidade maior com a qual foi afetado.

É a velha lei da ação e reação. Só que estas reações não afetam apenas o ambiente e as pessoas causadoras da ação, mas sim um universo bem maior infligindo danos, inclusive, aqueles que sempre tiveram respeito a este ambiente.

As conseqüências desta cultura conduzem ao condicionamento e manutenção de determinadas condições ambientais que favorecem agentes etiológicos e seus respectivos reservatórios e/ou vetores causadores de agravos extremamente sérios, algumas vezes letais. E isto acontece tanto no meio urbano como no meio rural.

É o que acontece, por exemplo, com os borrachudos os quais se desenvolvem em coleções de água corrente. Quando andamos pelo meio rural vemos nos arroios, córregos, uma quantidade enorme de lixo jogado na água como se esperasse que esta água fosse levar todo este lixo (pneus, colchões, latas, garrafas, plásticos, etc.) para um local e tudo desaparece. Mas não é bem assim. Isto cria uma série de condições favoráveis às larvas se aderirem e, conseqüentemente, aumentar a população de borrachudos criando ambientes totalmente insalubres para a população.

No meio urbano temos os mesmos problemas com a quantidade de lixo que é jogado nas ruas entupindo as bocas de lobo impedindo, com isto, do sistema de esgotamento pluvial funcionar a contento causando os alagamentos. É lógico que a causa não é apenas esta. Tem a ver também com o mau dimensionamento destes sistemas, também tem a ver com a impermeabilização dos solos urbanos impedindo a absorção da água.

 

Mas ninguém pode negar que o lixo nas ruas é um fator extremamente importante como causador de enchentes.

 Na realidade este ambiente é de todos, é um bem público, portanto de uso comum à população (mares, rios, ruas, avenidas, estradas, praças, p. ex.) do qual todos podem utilizar-se livremente

respeitando os costumes, tranqüilidade alheia, princípios de higiene, segurança; cabendo ao cidadão zelar por estes bens, sendo, portanto, proibido, na forma da lei, danificar estes bens. Logo, é um direito e obrigação que todos temos em mantê-lo de forma a que o preservemos como uma condição de melhoria da qualidade de vida.  

Como encontramos na Constituição Federal em seu Art. 225 “Todos têm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial à sadia qualidade de vida, impondo-se ao poder público e à coletividade o dever de defendê-lo e preservá-lo para as presentes e futuras gerações”.

O Código Civil Brasileiro, em seu Art. 98 diz que “são públicos os bens do domínio nacional

pertencentes às pessoas jurídicas de direito público interno; todos os outros bens são particulares seja qual for a pessoa a quem pertencem”.

A Lei Orgânica que regulamenta o SUS, Lei 8.080 de 1990, em seu Art. 2⁰ manifesta que a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício não excluindo o dever das pessoas, da família, das empresas e da sociedade e em seu Art. 3⁰ define que a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, o saneamento básico, o meio ambiente, etc.

A idéia é a mesma, o bem público comum é de todos e administrado pelo poder público respondendo pela sua manutenção e conservação. Não excluindo a responsabilidade de todos os munícipes para com eles.

Todos sabem disto, a lei existe e é para ser cumprida. Mas sabemos que não é bem assim uma vez que este desleixo ambiental vai além de um problema legal sendo, na realidade, um problema cultural.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, cerca de 80% de todas as doenças que se alastram nos países em desenvolvimento são provenientes direta ou indiretamente da água. As doenças transmitidas pela água são responsáveis por 80 a 90% das internações no Brasil

As doenças mais comuns, de transmissão hídrica, são as seguintes: Febre tifóide, febres paratifóides, disenteria bacilar, disenteria amebiana, cólera, diarréias, hepatite infecciosa e giardíase entre outras.

Não podemos nos esquecer de que a leptospirose também pode ser incluída neste grupo uma vez

que ela está ligada ao meio hídrico sendo este um dos veículos de transmissibilidade, seja por contato com a água, seja pela ingestão da mesma. Diz-se, inclusive, que as enchentes são importantes na transmissão deste agente etiológico. O que é discutível.

Pode ser discutível, mas não quer dizer que vamos nos expor gratuitamente correndo o risco de estarmos em um local, como saída de esgoto, onde a quantidade de urina possa ser grande o suficiente para ocasionar uma contaminação.

A leptospirose, também é chamada de febre dos pântanos, fere da água (L. grippotyphosa), febre do lodo alemã (Schlammfieber – L. grippotyphosa), febre outonal (akiyami – L. hebdomadis e autumnalis), febre hasani, febre dos sete dias (nanukayami- L. hebdomadis), doença dos porqueiros (L. pomona), febre de Andaman (L. Andaman e grippotyphosa), febre dos arrozais (L. bataviae), febre dos canaviais (L.australis e pyrogenes), tifo canino (L. canicola), febre dos nadadores, febre tibial de Fort-Bragg (L. autumnalis), Icterícia infecciosa ou doença de Weil (L. icterohaemorragiae) , doença de Mathieu, doença de Mathieu-Weil.

A leptospirose é conhecida desde Hipócrates, quem primeiro descreveu a icterícia infecciosa. Em

1800 no Cairo, a doença foi determinada e diferenciada de outras por Larrey, médico militar francês, que observou no exército napoleônico dois casos de icterícia infecciosa, sendo posteriormente mencionada por Weil em 1886, o qual descreveu uma doença caracterizada por icterícia, esplenomegalia e nefrite após observar quatro casos clínicos em pessoas em Heidelberg.

Porém, foi a partir da Primeira Guerra Mundial que o estudo da leptospirose teve um grande desenvolvimento, quando se sucederam vários surtos da moléstia entre as tropas que se encontravam nas frentes de batalha. Durante esse período, foram registrados 350 casos de doença na França. Em 1915, o agente etiológico da leptospirose foi isolado pela primeira vez no Japão e em 1917, propôs-se a criação do gênero Leptospira, pelo fato da bactéria possuir forma espiralada.

No Brasil, infecções por Spirochaeta icterohaemorrhagiae foram descritas pela primeira vez em 1917, quando se constatou a presença do microorganismo em ratos.  

Em 1940, onze cães com manifestações clínicas compatíveis com leptospirose foram analisados e

após a realização da necropsia, foi confirmada a presença do agente causador da leptospirose, na cidade do Rio de Janeiro.

Pode ser transmitida através do contato com água e/ou solo úmido contaminados com leptospiras provindas de animais infectados. Outras vias são a direta, por contato com a urina, sangue e tecidos

ou outros órgãos de animais infectados. Alimentos contaminados são vias de transmissão, mas a via oral é considerada pouco eficiente pois as leptospiras são sensíveis ao pH gástrico, ou seja, pH ácido.

Os homens são infectados pela penetração de leptospiras atravé da mucosa genital, nasal, oral e conjuntival íntegras, na pele lesada ou íntegra quando imersa em água por um período muito longo o que causa dilatação dos poros e desidratação. O período de incubação varia de um a vinte dias, sendo em média de sete a quatorze dias. Uma vez no agente, ocorrem duas fases distintas:

Fase de leptospiremia (= fase septicêmica): fase de multiplicação do agente na corrente circulatória e em vários órgãos (fígado, baço e rins, principalmente). Nesta fase é possível isolar o agente do sangue. Ocorrem lesões mecânicas em pequenos vasos, causando hemorragias e

trombos, que levam a infartes teciduais. A icterícia ocorre principalmente devido à lesão hepática, e não à destruição de hemácias. O rim começa a ter problemas de filtração. Há uremia com hálito de amônia. Este é o quadro agudo. A duração desta fase é de aproximadamente 04 dias (raramente chega à 7 dias).

 

Fase de leptospirúria (= fase imune): é a fase de imunidade e caracterizada pela formação crescente de anticorpos no soro. Formam massas nos túbulos contornados renais, na câmara anterior do globo ocular, no sistema reprodutivo (vesícula seminal, próstata, glândula bulbo-uretral). A leptospirúria pode ser intermitente e durar de meses a anos e é possível isolar o agente da urina e dos rins.

A cura da leptospirose aguda coincide com suspensão da bacteremia e aparecimento de anticorpos circulantes, geralmente durante a segunda semana pós-infecção. Os anticorpos protetores são do tipo IgM e IgG. Os anticorpos aglutinantes, principalmente IgM, podem ser detectados por muito tempo (anos) após a cura, não sendo indicativo do estado imune nem do estado de portador.

A doença pode se apresentar nas formas subclínicas ou formas graves com alta letalidade. A doença, na maioria dos casos, se inicia abruptamente com febre, mal-estar geral e cefaléia. A forma anictérica aparece em 60% a 70% dos casos. A doença pode ser discreta, de inicio súbito com febre, cefaléia, dores musculares, anorexia, náuseas e vômitos. Dura de um a vários dias, sendo freqüentemente rotulada como síndrome gripal ou virose. Uma infecção mais grave pode ocorrer.

Na forma ictérica, a fase septicêmica evolui para uma doença ictérica grave, disfunção renal, fenômenos hemorrágicos, alterações cardíacas e pulmonares, associadas a taxas de letalidade que variam de 5% a 20%.

A leptospira esta capacitada a penetrar nos tecidos atraés de sua capacidade de locomoção de rotação sobre seu próprio eixo à ezima hialuronidase que destroi o cemento intercelular facilitando a penetração e a enzimas lipolíticas que atuam sobre os ácidos graxos insaturados da pele. Apresenta entre 05 e 20 mµ de comprimento e entre 0,09 e 0,15 mµ de diâmetro com uma ou ambas terminações curvadas e tempo de geração de 10 horas.

Apresenta uma ampla variedade de vertebrados susceptíveis, os quais podem hospedar o microorganismo. Alguns ambientes dentro do meio urbano apresentam uma maior probabilidade de infecções pela presença de um grande número de reservatórios vertebrados por albergarem um grande número de sorovares patogênicos ao homem: icterohaemorragiae, canicola, autumnalis e pomona.

Os cães são considerados uma importante fonte de infecção da leptospirose humana em áreas urbanas, pois vivem em estreito contato com o homem e podem eliminar leptospiras vivas pela urina durante vários meses, mesmo sem apresentar nenhum sinal clínico característico.

Vários animais podem ser hospedeiros e cada sorovar tem um ou mais hospedeiros com diferentes níveis de adaptação. A persistência de focos de leptospirose se deve aos animais infectados, convalescentes e assintomáticos, os quais se comportam como fonte contínua de contaminação ambiental.

É importante salientar que cada animal tem seu sorovar específico e que nem sempre é patogênico ao homem, entretanto estes mesmos animais podem hospedar um ou mais sorovares patogênicos ao homem: cães  (canicola, icterohaemorrhagiae e autumnalis), bovinos (hardjo e pomona), equinos (icterohaemorrhagiae e canicola), suínos (pomona, canicola e icterohaemorragiae) e ratos (icterohaemorrhagiae).

Estes animais permanecem eliminando as bactérias pelo seu tempo de vida. Mesmo naqueles animais doentes e que foram tratados e clinicamente sadios continuam eliminando leptospiras viáveis por até um ano. Isto significa que continuam contaminando o ambiente e os animais, inclusive os homens, que convivem com eles. Cada animal contaminado é nova fonte de infecção infestando o ambiente por onde passa.

Importante lembrar que as leptospiras só se multiplicam no interior de animais, desta forma no ambiente, mesmo que ele esteja nas condições ideais para a sobrevida destes agentes não significa que elas possam se multiplicar, são condições de sobrevivência das leptospiras e apenas isto. Não há aumento populacional destas bactérias no ambiente. Entretanto elas conseguem se manter viva em solos úmidos e pH entre 6 e 8 por até seis meses.

Importante as experiências de Fuhner (1951) com urina de rato neutra ou levemente alcalina. Nestas as leptospiras eram abundantes logo após a emissão, apresentando-se reduzidas depois de 5 horas e nenhuma vivia 24h após.

A persistência dos focos de leptospirose está estreitamente vinculada a fatores     ambientais cuja amplitude está na dependência de condições favoráveis e intrínsecas, registros experimentais referem até 180 dias desde que haja alto nível de umidade, proteção contra os raios solares e valores de pH neutro ou levemente alcalino:    

pH: O pH da água é fundamental para sua manutenção, são inibidas em pH abaixo de 6,0 ou acima de 8,0,  Sua multiplicação é ótima em pH compreendido entre 7,2 e 7,4 (neutro, porém ligeiramente alcalino). Em águas alcalinas o índice da doença é muito alto. Não resistem em águas

salinas por mais de 1 hora.

Poluição: podem permanecer viáveis em água limpa por até 152 dias na ausência de parasitismo não tolerando a competição bacteriana em meios muito contaminados. Em águas contaminadas por outros germens a resistência de leptospiras é muito pequena, de 12 horas a 03 dias

Temperatura: são rapidamente destruídas pela desidratação. Temperaturas entre 50 a 60ºC as destroem e a maioria dos sorovares é destruída em temperatura abaixo de 10ºC ou acima de 36ºC.

Umidade: No solo seco não foi possível cultivá-la após 2,5 h, mas em solo úmido se conseguiu após 05 dias e em laboratório em tubos com terra coberta por água após 183 dias. Seu período de sobrevida na água varia conforme a temperatura, o pH , a salinidade e o grau de poluição dessa água.

UV: Como característica geral esses organismos inferiores são bastante sensíveis à luz solar direta, Os raios solares as matam em poucas horas e expostas aos raios UV morrem em 10 minutos.

Produtos químicos: A resistência aos desinfetantes químicos não é grande sendo afetada pelos desinfetantes comuns e anti-sépticos; são destruídas pelo suco gástrico em 30 minutos; a presença do cloro é muito restritiva sobrevivendo um ou dois dias em água com 06 mg% de cloro; o bicloreto de mercúrio a 1:2.000 mata-as em 10 minutos; também são susceptíveis aos ácidos não resistindo ao ácido clorídrico ou sulfúrico a 1:30.000. São facilmente dissolvidos pela solução de sais biliares a 10%. O hipoclorito de sódio a destrói em cinco minutos a 1:4.000 o mesmo acontecendo com o hipoclorito de cálcio.

O sorovar icterohaemorragiae, o mais importante em termos epidemiológico e clínico, se conseguiu uma sobrevida media de 28h em água esteril com pH 5 e de 30 dias com pH 7,6;  morre em 10 minutos a temperatura de 56 graus centígrados e em 10 segundos quando a 100 graus. Sobrevive ao frio e mesmo ao congelamento (100 dias a menos 20 graus C). Pode ser liofilizada e é muito sensível aos ácidos, perdendo a sua motilidade em 15 minutos, quando em solução de HCl (Ácido Clorídrico) a 1:2000.

A questão central deste artigo é discutir as relações existentes entre enchente e leptospirose. Existe um dogma de que as enchentes são importantes fontes de infecção e diversos trabalhos têm sido escritos confirmando esta relação.

Tenho algumas dúvidas em relação a este fato principalmente no que se refere aos levantamentosepidemiológicos uma vez que são perguntas estanques, como tem que ser, aceitando as respostas

sem complementar com análise da água onde, supostamente, pessoas se contaminaram durante estas enchentes.

Uma vez questionando, um pesquisador da área me disse da dificuldade de se fazer estas análises, uma vez que a água está em movimento o que poderia dar um falso negativo.

E eu me atenho exatamente a este fato. Se a água está em movimento qual a chance de uma pessoa se infectar? Além disto, o poder infectante está na dependência da virulência da estirpe e da dose infectante, e influenciado pela capacidade de resposta imune opsonizante do hospedeiro (opsoninas, como a IgG, são cofatores que revestem microorganismos agressores aumentando a capacidade de englobamento por parte de células fagocitárias como macrófagos e neutrófilos).

O que se admite é que as enchentes alaguem os córregos, onde em suas margens normalmente encontramos tocas de ratos; esgotos, onde os ratos, muitas vezes habitam; áreas sócio-econômicas mais desfavorecidas onde encontramos muitos cavalos usados para transporte de material reciclável, suínos para consumo e venda, cães e até mesmo bovinos para tirarem leite, ambientes estes que pelas suas características mantem grandes populações de ratos.

As enchentes inundam estes locais deslocando os ratos e trazendo a tona tudo o que esta dentro das tocas, esgotos e nos ambientes. Admite-se que neste processo se traz também urina de rato e que nas águas das enchentes determinem a contaminação das pessoas que transitam nestas águas. Este é um dogma, e digo dogma porque nunca houve contestação corrente nos meios comuns e científicos. Mas acredito ser um exagero.

Além do fato da água está em forte movimento, ou mesmo quando o movimento diminui, o volume de água é muito grande e esta urina está diluída neste volume todo e tem ainda o inoculo necessário para infectar o indivíduo. Não esquecer que em meios poluídos a quantidade de bactérias é muito grande e competem com a Leptospira.

 

Noronha de Miranda (em Parasitologia Médica, Samuel B. Pessoa e Amilcar Vianna Martins, pg. 399, 1974) chamou a atenção para o encontro de ratos mortos nos cursos de água, nas águas paradas, nos poços de água potável, admitindo ser esta a origem da epidemia. Mas as leptospiras não conseguem se manter em um animal morto e nem ele poderá contaminar o ambiente pois esta se dá pela eliminação de urina infectada.

Acredito mais no fato de que nestas situações há sim, o deslocamento dos ratos de seus ambientes por força das águas indo se esconder dentro dos ambientes onde as pessoas também procuram refúgio. Na realidade os dois estão fugindo das águas procurando um ambiente onde a água não seja um perigo. Este risco aumenta no retorno às residências que foram alagadas. E nesta situação aumenta a chance de contato das pessoas com os ratos, mais especificamente com a urina deles.

   Não devemos nos esquecer de que nos locais onde nós temos outras espécies de animais temos ainda a urina destes animais, desde que estejam infectados.

Acredita-se que 45% dos ratos adultos e 2,4% dos ratos novos estejam infectados, principalmentre Rattus novergicus. Em média o rato elimina 6.000 microorganismos por ml de urina como cada rato expele aproximadamente 30ml por dia, são lançados ao exterior 180.000 leptospiras por rato/dia.

Para termos uma idéia de quantas leptospiras seriam necessárias para causar infecção vamos analisar o trabalho de Brandespim e col (Infecção experimental por Leptospira interrogans sorovar pomona em hamsters (Mesocricetus auratus) machos: ars veterinaria, jaboticabal, sp, vol. 19, nº 3, 272-279, 2003).

Neste trabalho ele analisa que o hamster dourado (Mesocricetus auratus) que tem sido considerado o modelo biológico de escolha para o estudo da fase aguda da leptospirose. Foram utilizados 60 hamsters machos, com 80 a 120 gramas de peso vivo, clinicamente sadios, dos quais 40 foram inoculados via intraperitoneal com uma estirpe virulenta de Leptospira interrogans sorovar pomona com concentração de 5 x 10⁶ (5.000.000) leptospiras/mL.

O que se observa é que há necessidade de um grande volume de leptospiras para infectar.

Mas se considerarmos os ambientes após as enchentes onde haja água parada, seja dentro ou fora de casa é bem mais provável que ocorram infecções, principalmente em locais onde haja lodo onde as leptospiras tem uma sobrevida maior, seja no lodo ou na água, mas desde que ratos e/ou outros animais tenham urinado nestes mesmos locais.

Existem locais onde esta possibilidade aumenta que são aqueles onde as pessoas recolhem materiais para serem reciclados e que se acumulam ao redor das residências, além da presença de diferentes espécies animais além de ratos pela facilidade de esconderijo e alimento.

Dentro das residências e/ou outros locais onde as pessoas se refugiam também vamos encontrar os ratos se refugiando e procurando comida e neste momento eles estão urinando e defecando, atividades biológicas comuns no momento da alimentação. Nesta situação aumenta a chance de contato das pessoas com a urina dos ratos e de outros animais, principalmente cães, que estando infectados vão contaminar o ambiente infectando as pessoas e outros animais aumentando a possibilidade de contágio.