EPIDEMIOLOGIA APLICADA ÀS ZOONOSES IV - LEISHMANIOSE VISCERAL OU CALAZAR

DESCRIÇÃO

 1)Humana:É uma doença crônica sistêmica, caracterizada por febre de longa duração e outras manifestações, e, quando não tratada, evolui para óbito, em 1 ou 2 anos após o aparecimento da sintomatologia.

A gravidade da doença está relacionada à resposta imunológica do paciente. Desse modo, observa-se que muitos dos infectados apresentam forma inaparente ou oligossintomática da doença, e que o número de casos graves ou com o cortejo de sintomatologia manifesta é relativamente pequeno em relação ao de infectados.

Inaparente: paciente com sorologia positiva, ou teste de leishmanina (IDRM) positivo

ou encontro de parasito em tecidos, sem sintomatologia clínica manisfesta.

Clássica: cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso e caquexia. A hepatoesplenomegalia é acentuada, micropoliadenopatia generalizada, intensa palidez de pele e mucosas, conseqüência de severa anemia. Observa-se queda de cabelos, crescimento e brilho dos cílios e edema de membros inferiores.
 

Os fenômenos hemorrágicos são de grande monta: gengivorragias, epistaxes, equimoses e petéquias. As mulheres freqüentemente apresentam amenorréia.

A puberdade fica retardada nos adolescentes e o crescimento sofre grande atraso nas crianças e jovens.

 Oligossintomática: a febre é baixa ou ausente, a hepatomegalia está presente, esplenomegalia quando detectada é discreta. Observa-se adinamia. Ausência de hemorragias e caquexia.

Aguda: o início pode ser abrupto ou insidioso. Na maioria dos casos, a febre é o primeiro sintoma, podendo ser alta e contínua ou intermitente, com remissões de uma ou duas semanas. Observa-se hepatoesplenomegalia, adinamia, perda de peso e hemorragias. Ocorre anemia com Hiperglobulinemia. Geralmente não se observa leucopenia ou plaquetopenia.

 Refratária: na realidade é uma forma evolutiva do Calazar clássico que não respondeu ao tratamento, ou respondeu parcialmente ao tratamento com antimoniais.
 

É clinicamente mais grave, devido ao prolongamento da doença sem resposta terapêutica.

 2) Animal:
 

Agente: Leishmania chagasi (= infatum)

 Espécies acometidas: Homens, cães, raposas, marsupiais, canídeos silvestres.

Vetor: Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi

  

Período de incubação humana: 2 a 6 meses

Período patogênico: 1 a 2 anos para o óbito se não tratado. Pode recidivar após 6 meses do tratamento ter encerrado.

 Período de transmissibilidade: Após 8 a 20 dias do repasto, as leishmanias evoluem no tubo digestivo destes mosquitos, que estarão aptos a infectar outros indivíduos. Não ocorre transmissão direta de pessoa a pessoa.

O homem pode transmitir a doença através dos insetos transmissores, na condição conhecida como Leishmaniose dérmica pós-calazar. A principal transmissão se faz a partir dos reservatórios animais enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue circulante.No reservatório infectado e não tratado é foco de contaminação enquanto viver.

Transmissão: Durante a hematofagia, introduzem no hóspede, através da saliva, um peptídeo que

se considera um dos mais potentes vasodilatadores conhecidos. Estando infectado inocula os parasitas que estão na glândula salivar.

Após se infectar o parasita se multiplica no esofago e pró ventrículo e o vetor torna-se suficiente para assegurar sua inoculação em hospedeiros susceptíveis se depois o vetor voltar a alimentar-se com sangue, o crescimento dos parasitas pode ser inibido.

Mas se a segunda refeição for feita com sucos de o parasita continua se multiplicando. Quando ela ingerir sangue outra vez ele pode inocular o parasita novamente.

Após o inseto sugar o sangue infectado demora 8 dias ou mais para para se multiplicar no intestino e migrar para as probóscides (aparelho bucal). Considerando que o vetor tem um curto tempo de vida, ao redor de duas semanas ou pouco mais, ele tem que se infectar muito cedo para ter capacidade de infectar novos hospedeiros. Provavelmente ele tenha que se infectar nos primeiros repastos sanguíneos após nascerem.  

Letalidade: 6,3% (2007 a 2012 – MS/SINAM). Nos pacientes não tratados a taxa de mortalidade chega a próximo de 100%.

Epidemiologia:
Sua transmissão, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas localidades rurais, já está ocorrendo em centros urbanos de médio porte, em área domiciliar ou peri-domiciliar. É um crescente problema de saúde pública no país e em outras áreas do continente americano, sendo uma endemia em franca expansão geográfica.

Leishmanione Visceral: 2008 a 2010 segundo SVS/MS

Na América Latina ela esta presente em 12 países, sendo que 90% dos casos ocorrem no Brasil.

No Brasil, a leishmaniose visceral é uma doença endêmica, no entanto tem sido registrados surtos frequentes. Inicialmente, sua ocorrência estava limitada a áreas rurais e a pequenas localidades urbanas, mas, hoje, encontra-se em franca expansão para grandes centros. A LV esta distribuída em 21 unidades da federação, atingindo as cinco regiões brasileiras. Nos últimos dez anos, a media anual de casos de LV foi de 3.379 casos e a incidência de 1,9 casos por 100.000 habitantes.

A letalidade aumentou de 3,4%, em 1994, para 5,5%, em 2008, o que representou um incremento de 61,8%. A letalidade media nos últimos 4 anos foi 6,3%.

A doença e mais frequente em menores de 10 anos (58%) e o sexo masculino é proporcionalmente o mais afetado (61%).

A razão da maior suscetibilidade em crianças é explicada pelo estado de relativa imaturidade imunológica celular, agravado pela desnutrição, tão comum nas áreas endêmicas, alem de uma maior exposição ao vetor no peridomicilio.

Na década de 90, aproximadamente 90% dos casos notificados de LV ocorreram na região Nordeste. Na medida em que a doença expandiu para as outras regiões, essa situação vem se modificando e, recentemente, a região Nordeste representa 48% dos casos do pais.

Os dados epidemiológicos dos últimos 10 anos revelam a peri-urbanização e a urbanização da leishmaniose visceral, destacando‑se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araçatuba (SP), Santarém (PA), Corumbá (MS), Teresina (PI), Natal (RN), São Luis (MA), Fortaleza (CE), Camaçari (BA) e, mais recentemente, as epidemias ocorridas nos municípios de Tres Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas (TO) com casos autóctones em centros urbanos como

Rio de Janeiro (RJ), Campo Grande (MS), Belo Horizonte (MG), Palmas (TO), Fortaleza (CE), Mossoró (RN), Salvador (BA), Araçatuba (SP), Bauru (SP), Teresina (PI) e em outras cidades de pequeno, médio e grande porte de todas as regiões do Brasil, tornando-se endêmicas nestas regiões.

No Brasil a doença se caracterizava por se apresentar em regiões tipicamente rural e principalmente nas regiões norte e nordeste. Atualmente ela vem sendo notificada e confirmada em áreas urbanas e se expandindo para as outras regiões do país.

Até 2008 a região sul nunca havia apresentado casos autócnes, todos os casos confirmados vieram de regiões endêmicas.

Em janeiro de 2009, a Secretaria Estadual da Saúde/RS notificou o primeiro caso autóctone no município de São Borja em um paciente que evoluiu para cura após tratamento.

No período de janeiro de 2009 a abril de 2010, cinco casos humanos autóctones foram detectados no estado, localizados no município de São Borja, sendo quatro adultos e uma criança. Dos cinco pacientes, quatro evoluíram para cura e um para óbito.

Até abril de 2010, foram identificados sete municípios do estado com a presença do vetor (L. longipalpis), todos localizados na fronteira com a Argentina (Barra do Quaraí, Uruguaiana, Itaqui, São Borja, Garruchos, Pirapó e Porto Xavier).

Também foram registrados 11 municípios com a presença de cães positivos sendo que cinco dessas cidades fazem fronteira com o território argentino (Barra do Quaraí, Uruguaiana, Itaqui, São Borja e Porto Xavier).

Apresenta alta letalidade em indivíduos não tratados ou com tratamentos tardios e crianças desnutridas é uma das principais doenças de importância em saúde pública da atualidade.

O aparecimento de casos humanos normalmente é precedido por casos caninos e a infecção em cães tem sido mais prevalente do que no homem.

Incidência: 20,4 casos/100.000 habitantes.

Ecologia: São insetos denominados flebotomíneos, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros.

A distribuição geográfica de é ampla e parece estar em expansão, se deslocando de ambientes rurais para ambientes urbanos. Essa espécie e encontrada nas cinco regiões geográficas do país, sendo que, na região Sul, o primeiro registro ocorreu em dezembro de 2008.

A L. longipalpis adapta-se facilmente ao peridomicilio e a variadas temperaturas, podendo ser encontrada no interior dos domicílios e em abrigos de animais domésticos. Ha indicio de que o período de maior transmissão da leishmaniose visceral ocorra durante e logo após a estação chuvosa, quando ha aumento da densidade populacional do inseto.

Seu habitat é o domicílio e o peridomicílio humano onde se alimenta de sangue do cão, do homem, de outros mamíferos e aves. As fêmeas têm hábitos antropofílicos, pois necessitam de sangue para a maturação dos ovócitos.

A atividade dos flebotomíneos e crepuscular e noturna. No intra e peridomicilio, a L. longipalpis e encontrada, principalmente, próxima a uma fonte de alimento. Durante o dia, esses insetos ficam em repouso, em lugares sombreados e úmidos, protegidos do vento e de predadores naturais.

Controle: Tratamento humano que dependendo da medicação pode levar até 40 dias. A Leishmaniose visceral canina é mais resistente à terapia do que a terapia humana e a cura parasitológica é raramente obtida.

A Portaria Interministerial 1.426/2008 do MS e do MAPA, proíbe o tratamento de cães com a utilização de drogas da terapêutica humana ou não, registrados no MAPA.

Protocolos de pesquisa de novas drogas para o tratamento canino deverão ser registrados no MAPA e após avaliação no MS dos aspectos de saúde pública poderão liberados.

A eutanásia canina é recomendada a todos os animais positivo, cuja realização se baseia na Resolução 714/2002 do CFMV que dispõe sobre os procedimentos e métodos de eutanásia em animais e dá outras providências.

No Brasil, existe no mercado há 5 anos uma vacina contra a Leishmaniose Visceral Canina de um laboratório veterinário, registrada no Ministrério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) desde 2003 cujo registro expirou em 2004.

Além desta vacina, existe mais uma de outro laboratório veterinário.

É importante ressaltar que os animais vacinados precisam apresentar resultados negativos nos kits ELISA atualmente licenciados pelo MAPA (Kit Biogene e Kit Bio-Manguinhos).

Entretanto a utilização de vacinas para cães não é recomendada pelo Ministério da Saúde, pois os fabricantes de vacinas devem concluir os estudos de fase III para assegurarem seu registro no MAPA.