EPIDEMIOLOGIA APLICADA ÀS ZOONOSES. V - LEPTOSPIROSE

Descrição: A leptospirose, também é chamada de febre dos pântanos, febre da água (L. grippotyphosa); febre alemã dolodo (Schlammfieber – L. grippotyphosa); febre outonal (akiyami – L. hebdomadis e autumnalis); febre hasani; febre dos sete dias (nanukayami- L. hebdomadis); doença dos porqueiros (L. pomona); febre de Andaman (L. Andaman e grippotyphosa); febre dos arrozais (L. bataviae); febre dos canaviais (L.australis e pyrogenes); tifo canino (L. canicola); febre dos nadadores; febre tibial de Fort-Bragg (L. autumnalis); Icterícia infecciosa ou doença de Weil (L. icterohaemorragiae); doença de Mathieu; doença de Mathieu-Weil.

 A leptospirose é conhecida desde Hipócrates, quem primeiro descreveu a icterícia infecciosa. Em 1800 no Cairo, a doença foi determinada e diferenciada de outras por Larrey, médico militar francês, que observou no exército napoleônico dois casos de icterícia infecciosa, sendo posteriormente mencionada por Weil em 1886, o qual descreveu uma doença caracterizada por icterícia, esplenomegalia e nefrite após observar quatro casos clínicos em pessoas em Heidelberg.

Em 1881, em Praga, Weiss descreveu uma doença denominada "icterus catarrhalis" que provavelmente seria a doença de Weil.

Adolf Weil, em 1882 (1886), fez a primeira descrição de uma doença observada em duas ocasiões envolvendo 4 pacientes, em 1870. Os sinais clínicos eram semelhantes e muito particulares nos 4 pacientes. A doença era caracterizada pela icterícia severa, febre hemorragia com envolvimento renal.

Há dados que sustenta que a leptospirose era reconhecida em 1883 como uma doença ocupacional de trabalhadores de esgotos.

Globig, em 1890, descreveu a "Badeepidemie", uma doença que mostrou grande diferença quando comparada à doença de Weil.

 Em 1891, F. Muller descreveu a "Schlamfieberepidemie" em Schleisen, uma doença com sintomas muito semelhantes.

 Rimpau e colaboradores descreveram "Feldfieber" a qual era o nome que descrevia a leptospirose não ictérica.

 A leptospirose foi conhecida com diferentes nomes, incluindo: "Tifo bilioso” por Weil; outros a chamaram de Doença de Weil, icterícia infecciosa etc.

Porém, foi a partir da Primeira Guerra Mundial que o estudo da leptospirose teve um grande desenvolvimento, quando se sucederam vários surtos da moléstia entre as tropas que se

encontravam nas frentes de batalha. Durante esse período, foram registrados 350 casos da doença na França.

O agente foi isolado pela primeira vez, no Japão, em 1915, por Inada & Ito. Os japoneses isolaram leptospiras de trabalhadores em minas, denominando “Spirochaeta icterohaemorrhagiae".

 Em 1915, Uhlenhut & Fromme, provaram a existência do agente etiológico, inoculando sangue de soldados suspeitos de doença de Weil, em cobaias. Os animais inoculados morreram e leptospiras foram microscopicamente identificadas, sendo chamada de “Spirochaeta icterohaemorrhagiae”.

 Miyajima, Ido, Hoki, Ito & Wani (1917) demonstraram que ratos eram possíveis carreadores de leptospiras, mostrando que 40% deles eram portadores renais.

 

No Brasil, infecções por Spirochaeta icterohaemorrhagiae foram descritas pela primeira vez em 1917, quando se constatou a presença do microrganismos em ratos.

Em 1940, onze cães com manifestações clínicas compatíveis com leptospirose foram analisados e após a realização da necropsia, foi confirmada a presença do agente causador da leptospirose, na cidade do Rio de Janeiro.

Uma vez no susceptível, ocorrem duas fases distintas:

 Fase de leptospiremia (= fase septicêmica):

Fase de multiplicação do agente na corrente circulatória e em vários órgãos (fígado, baço e rins, principalmente). Nesta fase é possível isolar o agente do sangue. Ocorrem lesões mecânicas em pequenos vasos, causando hemorragias e trombos, que levam a infartos teciduais.

Multiplica-se rapidamente após entrar no sistema vascular, espalhando-se por muitos órgão e tecidos, incluindo rins, fígado, baço, sistema nervoso central, olhos e trato genital, caracterizando um quadro agudo septicêmico denominado de leptospiremia.

 A icterícia ocorre principalmente devido à lesão hepática, e não à destruição de hemácias. O rim começa a ter problemas de filtração. Há uremia com hálito de amônia. Este é o quadro agudo. A duração desta fase é de aproximadamente 04 dias (raramente chega à 7 dias).

Os sinais clínicos são variados, de acordo com a extensão das lesões e o tipo de órgão atingido. A leptospiremia termina como resultado do surgimento de anticorpos específicos e subsequente fagocitose das leptospiras da circulação, que passam a se albergar nos túbulos renais, iniciando a fase de leptospirúria.

Fase de leptospirúria (= fase imune):

É a fase de imunidade e caracterizada pela formação crescente de anticorpos no soro. Formam massas nos túbulos contornados renais, na câmara anterior do globo ocular, no sistema reprodutivo (vesícula seminal, próstata, glândula bulbo-uretral).

A leptospirúria pode ser intermitente e durar de meses a anos e é possível isolar o agente da urina e dos rins.

A cura da leptospirose aguda coincide com suspensão da bacteremia e aparecimento de anticorpos circulantes, geralmente durante a segunda semana pós-infecção.

Os anticorpos protetores são do tipo IgM e IgG. Os anticorpos aglutinantes, principalmente IgM, podem ser detectados por muito tempo (anos) após a cura, não sendo indicativo do estado imune nem do estado de portador.

A doença pode se apresentar nas formas subclínicas ou formas graves com alta letalidade. A doença, na maioria dos casos, se inicia abruptamente com febre, mal-estar geral e cefaleia.

 A doença pode ser discreta, de inicio súbito com febre, cefaleia, dores musculares, anorexia, náuseas e vômitos. Dura de um a vários dias, sendo frequentemente rotulada como síndrome gripal ou virose. Uma infecção mais grave pode ocorrer.

A forma anictérica aparece em 60% a 70% dos casos.

Na forma ictérica, a fase septicêmica evolui para uma doença ictérica grave, disfunção renal, fenômenos hemorrágicos, alterações cardíacas e pulmonares, associadas a taxas de letalidade que variam de 5% a 20%.

A leptospira esta capacitada a penetrar nos tecidos através de sua capacidade de locomoção de rotação sobre seu próprio eixo à ezima hialuronidase que destroi o cemento intercelular facilitando a penetração e a enzimas lipolíticas que atuam sobre os ácidos graxos insaturados da pele.

Apresenta entre 05 e 20 mµ de comprimento e entre 0,09 e 0,15 mµ de diâmetro com uma ou ambas terminações curvadas e tempo de geração de 10 horas.

Apresenta uma ampla variedade de vertebrados susceptíveis, os quais podem hospedar o microrganismo.

É importante salientar que cada animal tem seu sorovar específico e que nem sempre é patogênico ao homem, entretanto estes mesmos animais podem hospedar um ou mais sorovares patogênicos ao homem: cães  (canicola, icterohaemorrhagiae e autumnalis), bovinos (hardjo e pomona), equinos (icterohaemorrhagiae e canicola), suínos (pomona, canicola e icterohaemorragiae) e ratos (icterohaemorrhagiae).

A Leptospira sp. penetra de forma ativa através de mucosas (ocular, digestiva, respiratória, genital), pele escarificada e inclusive pele íntegra, em condições que favoreçam a dilatação dos poros.

As lesões primárias ocorrem em decorrência da ação mecânica do microrganismo nas células endoteliais de revestimento vascular. A consequência direta da lesão dos pequenos vasos é o derrame sanguíneo para os tecidos, levando à formação de trombos e o bloqueio do aporte sanguíneo nas áreas acometidas.

Agente: Várias espécies do gênero Leptospira.

Reservatório: Ratos, mamíferos, répteis, homem, etc.

Fonte de infecção: água, alimentos, objetos

Período de incubação: 7 a 14 dias

Período patogênico: com tratamento adequado 1 mês, sem tratamento adequado vários meses.

Período pré-patente: 4 dias (leptospiremia); 7 dias (leptospiruria)

Período de transmissibilidade: nos animais meses ou toda a vida se não tratado. No homem na primeira semana.

Transmissão: urina infectada de ratos, bovinos, equinos, suínos, caninos e felinos. Alimentos e água contaminadas pela urina. Objetos contaminados. Penetração através da mucosa e pele, mesmo intacta.

Sintomas: Quadro leve:, mialgias (panturrilhas), cefaléia, mal estar ou prostração, calafrios. Calafrios, podendo haver queixas gastrointestinais, confusão, delírio, alucinações.

Sinais: Quadros moderados e graves : febre de início súbito, sufusão conjuntival ou conjuntivite, náuseas e/ou vômitos, , alterações do volume urinário iniciam com febre alta. Podem surgir hepatomegalia, hemorragias, tosse seca, e sinais de irritação meníngea.

A icterícia (que pode ou não estar presente), tem início entre o 3º e 7º dia da doença (icterícia rubínica), insuficiência renal aguda, desidratação, alterações do sangue e dos fatores que neles

intervêm e choque circulatório, fenômenos hemorrágicos (petéquias, equimoses, hemorragias gastrointestinais, urina cor de vinho).

Nas formas mais graves, que evoluem com disfunção de múltiplos órgãos, o óbito pode ocorrer nas primeiras 24 horas de internação.

Letalidade: 12%

Prevalência: em média 25% dependendo da profissão

Epidemiologia: A suscetibilidade no homem é geral, porém ocorre com maior frequência em indivíduos do sexo masculino na faixa etária de 20 a 35 anos, não devido a uma preferência do agente a estes indivíduos, mas por estarem mais expostos a situações de risco.

A imunidade adquirida é sorotipo específica, podendo incidir mais de uma vez no mesmo indivíduo, porém, por sorovares diferentes. Tradicionalmente, algumas profissões são consideradas de alto risco, como trabalhadores em esgotos, algumas lavouras e pecuária, magarefes, garis e outras.

Enquanto nos países desenvolvidos a leptospirose é considerada uma patologia reemergente e ocupacional, a mesma constitui um problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, que carecem da estrutura sanitária básica.

Nas áreas urbanas, limpadores de caixas-d’água, de fossas e valas constituem grupos de maior risco; nas zonas rurais, o contato direto com urina de animais silvestres, comensais e domésticos é um importante fator de infecção.

Os ratos desempenham o papel de principais reservatórios da doença, pois albergam a leptospira nos rins, eliminando as vivas no meio ambiente e, contaminando água, solo e alimentos.

Os ratos sinantrópicos (Rattus norvegicus, Rattus rattus e Mus musculus), são importantes reservatórios da L. icterohaemorraghiae a mais patogênica ao homem e outros animais (caninos, suínos, bovinos, equinos, ovinos e caprinos) que contaminados podem contaminar os humanos.

Todos animais infectados permanecem eliminando as bactérias pelo seu tempo de vida. Mesmo

naqueles animais doentes e que foram tratados e clinicamente sadios continuam eliminando leptospiras viáveis de forma intermitente, variando de acordo com a espécie animal e o sorovar envolvido, podendo persistir por meses ou anos.

Isto significa que continuam contaminando o ambiente e os animais, inclusive os homens, que convivem com eles.

Adquire um caráter mais severo em alguns locais devido à grande aglomeração urbana  em locais com más condições de saneamento, higiene e habitação  expostos à urina de animais, coabitando com ratos, que aí encontram água, abrigo e alimento necessários à sua proliferação contaminando assim água, solo e alimentos.

Os cães são considerados uma importante fonte de infecção da leptospirose humana em áreas urbanas, pois vivem em estreito contato com o homem e podem eliminar leptospiras vivas pela urina durante vários meses, mesmo sem apresentar nenhum sinal clínico característico.

Vários animais podem ser hospedeiros e cada sorovar tem um ou mais hospedeiros com diferentes níveis de adaptação. A persistência de focos de leptospirose se deve aos animais infectados, convalescentes e assintomáticos, os quais se comportam como fonte contínua de contaminação ambiental.

Pode ser transmitida através do contato com água e/ou solo úmido contaminados com leptospiras

provindas de animais infectados. Outras vias são a direta, por contato com a urina, sangue e tecidos ou outros órgãos de animais infectados.

Alimentos contaminados são vias de transmissão, mas a via oral é considerada pouco eficiente, pois as leptospiras são sensíveis ao pH gástrico, ou seja, pH ácido.

Alimentos podem estar contaminados naturalmente como o leite e derivados proveniente de vaca doente. Outros alimentos se contaminam com a urina de rato.

Os homens são infectados pela penetração de leptospiras através da mucosa genital, nasal, oral e conjuntival íntegras, na pele lesada ou íntegra quando imersa em água por um período muito longo o que causa dilatação dos poros e desidratação.

É importante lembrar que as leptospiras só se multiplicam no interior de animais. No ambiente, mesmo que ele esteja nas condições ideais para a sobrevida destes agentes não significa que elas possam se multiplicar.

 Ecologia: A região sul do Brasil, juntamente com a região sudeste, figura entre as regiões com maior número de casos confirmados de leptospirose humana, nos últimos anos.

A distribuição geográfica da leptospirose é cosmopolita, no entanto, a sua ocorrência é favorecida pelas condições ambientais vigentes nas regiões de clima tropical e subtropical, aonde períodos do ano com altos índices pluviométricos, alta umidade e baixas temperaturas favorecem o aparecimento de surtos de caráter estacional.

 

P Em solo seco vive 2,5h;

P Solo úmido 5 dias;

P Solo com água 183 dias;

P Água doce fresca 22 dias;

P Prefere ambiente (solo e água) mais alcalino;

P 01 dia em água do mar;

P Sobrevive de 1 a 2 dias em água clorada com 6 mg% de cloro;

P Na urina morre em 24h͖

P Vive em água com outros germens de 12h a poucos dias,

P Sobrevive por 30' a 45°C;

P Sobrevive por 10' a 50°C;

P Sobrevive por 10'' a 60°;

P Sobrevive por 100 dias a - 20°C;

P Sobre ação de UV morre em poucas horas;

P Sobrevive sob ação do sol por 5';

P Hipoclorito de sódio ou cálcio mata na concentração de 1/4.000;

P Pode ser liofilizada mantendo-se viva;

P Morre em 15' em solução de ácido clorídrico HCl a 1:2.000;

P Se mantem viva em solos úmidos e pH entre 6 e 8 por até seis meses;

P No leite natural podem sobreviver por algumas horas;

P No leite diluído pode sobreviver por alguns dias.

 Prevenção e Controle: A leptospirose é uma zoonose, na qual os animais são hospedeiros primários, essenciais para persistência dos focos da infecção, e os seres humanos são hospedeiros acidentais, terminais, pouco eficientes na perpetuação da mesma.

Estes fatos ressaltam a importância do direcionamento das ações preventivas para animais vertebrados que se comportam como reservatórios de leptospiras.

No entanto, no relativo à saúde animal, as consequências dessa infecção são particularmente de esfera econômica, tendo em vista o envolvimento de bovinos, equinos, suínos, caprinos e ovinos.

Vacinação dos susceptíveis (exceto homem), isolamento ou descarte dos animais doentes; controle de ratos e tratamento humano e animal, ingestão de leite e seus derivados pasteurizados são

formas preventivas e de controle.

A ineficácia ou inexistência de rede de esgoto e drenagem de águas pluviais e a coleta de lixo inadequada são condições favoráveis à alta endemicidade e a ocorrência de epidemias.

A vacinação dos cães com vacinas contendo bacterinas específicas da região é de extrema importância como medida preventiva, de forma a reduzir a prevalência da leptospirose canina e evitar o estado portador.

A implementação de medidas de controle tais como investimentos no setor de saneamento básico com melhoria das condições higiênico-sanitárias da população, controle de ratos e educação ambiental auxiliaria na diminuição do potencial zoonótico desta enfermidade.

Vários fatores interagem na ocorrência de um caso de leptospirose, portanto, as medidas de controle deverão ser direcionadas não só ao controle de ratos (medidas de anti-ratização e desratização), mas também:

• Redução do risco de exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou situação de risco;
• Medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos a risco, através do uso de roupas especiais, luvas e botas;
• Uso de sacos plásticos duplos amarrados nas mãos e nos pés representa alguma proteção, quando não for possível usar luvas e botas;
• Limpeza e desinfecção com hipoclorito de sódio de áreas físicas domiciliares ou que não estejam contaminadas;
• Utilização de água filtrada, fervida ou clorada para ingestão;
• Vigilância sanitária dos alimentos;
• Armazenagem correta dos alimentos;
• Armazenagem e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento e abrigo de ratos;
• Eliminar entulho, materiais de construção ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a ratos;

 

• Desassoreamento, limpeza e canalização de córregos;
• Construção e manutenção permanente das galerias de águas pluviais e esgoto;
• Ações permanentes de educação em saúde alertando sobre as formas de transmissão, medidas de prevenção, manifestações clínicas, tratamento e controle da doença;
• Em caso de suspeita clínica, procurar orientação médica, relatando a história epidemiológica nos vinte dias que antecederam os sintomas;
• Tratamento de animais doentes;
• Vacinação de animais (cães, bovinos e suínos) com as variantes sorológicas prevalentes na região;

 

• Desinfecção permanentes dos canis ou locais de criação de animais;
• Isolamento das pessoas ou animais infectados, como meio de evitar a dispersão da doença para outros organismos suscetíveis. Especial cuidado deve ser tomado com a urina.