GERENCIAMENTO DE RISCO

Leis de Murphy e adaptações de M.L. Fantazzini, apud FARBER
"Se alguma coisa pode dar errado, com certeza dará"

"Se há mais de uma maneira de se executar uma tarefa ou trabalho, e se uma dessas maneiras resultar em catástrofe ou em consequências indesejáveis, certamente essa será a maneira escolhida por alguém para executá-la".

"Se algo pode dar errado, dará errado da pior maneira, no pior momento e de modo a causar o maior estrago possível"

 "Se algo pode falhar, esta falha deve ser esperada para ocorrer no momento mais inoportuno e com o máximo dano."


"Mesmo na execução da mais perigosa e complexa operação, as instruções poderão ser ignoradas.“

"Não importa o quanto é difícil danificar um equipamento - alguém vai achar um jeito."

"Qualquer operação pode ser feita de forma errada; não importa o quanto essa possibilidade é remota, ela algum dia vai ser feita desse modo."

A atividade desenvolvida pelas desinsetizadoras é de Perigo uma vez que trabalha com produtos químicos, aplica estes produtos no ambiente e nos locais onde circulam pessoas.

Nestes locais há o risco de se contaminar o ambiente e intoxicar pessoas e/ou animais.

Portanto, é fundamental que se gerencie os riscos adequadamente.

PERIGO: situação ou condição em que o dano pode acontecer se ele não for calculado, analisado, gerenciado, controlado, podendo vir a causar danos à saúde, ao patrimônio, à propriedade, ao ambiente ou uma combinação destes. Podemos dizer que é qualquer agente físico, químico ou biológico no alimento, por exemplo, com potencial para causar danos ao consumidor não sendo seguro para o consumo.

RISCO: é a probabilidade de ocorrência de um dano físico, material, biológico, químico à pessoa, ambiente, patrimônio por não ter sido calculado, analisado, gerenciado ou controlado. Os riscos podem ser eliminados ou controlados. Relaciona-se com a probabilidade do perigo ocorrer. Situações que podem ocorrer frequentemente são de alto risco e situações que ocorrem raramente são de baixo risco.

                                 “O PERIGO É A SITUAÇÃO E O RISCO A CONSEQUÊNCIA”

O perigo sempre existirá e está presente em nosso dia a dia e nos deparamos com ele o tempo todo. O que devemos controlar são suas manifestações, que são os riscos.

Atravessamos a rua todos os dias; subimos escadas para trocar uma lâmpada; usamos furadeira elétrica; consertamos um ferro elétrico, serramos uma tábua; etc.

Mas avaliamos os riscos e tomamos as providências para impedir que ele cocorra: verificamos a vinda de veículos ou esperamos o sinal ficar verde para nós; verificamos se a escada está segura; verificamos se a lâmpada está quente para troca-la; verificamos se não há um cano de água ou fio elétrico onde vamos furar;  verificamos se o ferro elétrico está desligado; não expomos a mão e nem colocamos a tábua sobre as pernas.

PERIGO: Nadar
RISCO: Entrar na água e se afogar. O risco diminui se souber nadar mas não impede o risco pois podem ocorrer problemas não calculados como correntezas, cãibras.

PERIGO: Leão dentro da jaula.
RISCO: Entrar na jaula e ser atacado.

PERIGO: Uma passarela em más condições.
RISCO: Travessia da passarela.

PERIGO: Trabalhar com eletricidade.

RISCO: Probabilidade de se tomar choque caso medidas preventivas não tiverem sido tomadas.

PERIGO: Trabalhar em altura.

RISCO: A probabilidade de se cair podendo ser evitado, calculado, controlado na medida em que se usa EPI: cinto paraquedista atrelado ao cabo espia (talabarte) e ou trava queda, dessa forma o perigo não se configura, pois ao cairmos ficaremos presos ao equipamento.

PERIGO: Atravessar a rua.
RISCO: Ser atropelado. O risco aumenta se o pedestre atravessar fora da faixa, com a sinaleira fechada para ele.

PERIGO: Um poste. Neste caso é um perigo menor, mas se tiver uma placa ou um semáforo não bem fixado passa a ser um perigo maior.
RISCO: Uma colisão.
              Passar sobre esta placa ou semáforo e ela cair.

PERIGO: Uma fiação elétrica desencapada.
RISCO: Alguém tomar um choque elétrico.

GERENCIAMENTO DE RISCO é o processo de planejar, organizar, dirigir e controlar os recursos humanos e materiais de uma organização, no sentido de minimizar os efeitos dos riscos sobre essa organização ao mínimo possível.

É um conjunto de técnicas que visa reduzir ao mínimo os efeitos das perdas acidentais, enfocando o tratamento aos riscos que possam causar danos pessoais, ao meio ambiente e à imagem da empresa.

ELEMENTO BÁSICO DO GERENCIAMENTO DE RISCOS
CONTROLE DO RISCO:
Constitui em um programa de prevenção de perdas, reduzindo tanto a frequência como a severidade dos acidentes.

IMPORTÂNCIA E SUCESSO DO GERENCIAMENTO DE RISCOS:

Eliminar ou reduzir, efetivamente, a maioria dos riscos acidentais.

PRINCIPAIS BENEFICIOS DO GERENCIAMENTO DE RISCOS:
-Bens e vidas humanas preservadas
-Permanência da empresa no mercado
-Funcionários motivados
-Aumento da produção e competitividade

IDENTIFICAÇÃO E ANALISE DE RISCOS:

De modo geral, a análise de riscos tem por objetivo responder a uma, ou mais de uma, das seguintes perguntas relativas a uma determinada situação:
-Quais os riscos presentes na planta e o que pode acontecer de errado?
-Qual a probabilidade de ocorrência de acidentes devido aos riscos presentes?
-Quais os efeitos e as conseqüências destes acidentes?
-Como poderiam ser eliminados ou reduzidos estes riscos?

 Portanto, analisar um risco é identificar, discutir, e avaliar as possibilidades de ocorrência de acidentes, na tentativa de se evitar que estes aconteçam e, caso ocorram, identificar as alternativas que tornam mínimos os danos subseqüentes a estes acontecimentos.

Posso dizer que um risco é uma não conformidade na medida em que não quero que estes riscos aconteçam.

Caso venham a acontecer posso usar as técnicas de não conformidade para identificar as causas destes riscos e analisar o projeto de execução de forma  a que estes não venham mais a acontecer.

As principais técnicas difundidas pela Engenharia de Segurança de Sistemas classificadas segundo a finalidade a que se propõem, são:

TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS

TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS (TIC)
WHAT-IF (WI)

TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR)
ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS (AMFE)
ANÁLISE DE OPERABILIDADE DE PERIGOS (HAZOP)

TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO DE RISCOS
ANÁLISE DE ÁRVORE DE EVENTOS (AAE)
ANÁLISE POR DIAGRAMA DE BLOCOS (ADB)
ANÁLISE DE CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS (ACC)
ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS (AAF)
MANAGEMENT OVERSIGHT AND RISK TREE (MORT)
TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS
TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS (TIC)

INCIDENTE CRÍTICO  
Em análise de riscos é qualquer evento ou fato negativo que pode causar danos em potencial. Também é o quase acidente, ou seja, a condição que se apresenta sem danos manifestos.

A maioria dos esforços atuais de segurança do trabalho está baseada em avaliações pós-fato das causas produtoras de acidentes.

No momento o técnico em segurança concentra seus esforços na solução de problemas.

O argumento de que os acidentes com lesão, por si só, são medidas adequadas de qualidade de segurança estão abertos a serias discussões.

Medidas de desempenho de segurança devem ajudar a prevenir e não a registrar acidentes. Devem nos dizer quando e onde esperar o problema e fornecer linhas gerais no que diz respeito ao que deveríamos fazer sobre o problema.

Atualmente se mede a falta de segurança ao invés da presença de segurança.

Ao adotarmos as providências necessárias para prevenir e controlar os incidentes, estamos protegendo a segurança física dos trabalhadores, equipamentos, materiais e o ambiente.

A eliminação ou o controle de todos os incidentes deve ser a preocupação principal de todos aqueles que estiverem envolvidos nas questões de prevenção de acidentes ou controle de perdas.

ACIDENTE/INCIDENTE
Acidentes são acontecimentos imprevistos (inesperado) que resulta em ferimento, dano, estrago, prejuízo, avaria, ruína etc. não é simples obra do acaso.

Acidentes podem ser previstos. E, se podem ser previstos, podem ser evitados! Nada acontece por acaso no universo, muito menos acidente.

Os acidentes, em geral, são o resultado de uma combinação de fatores, entre eles, falhas humanas e falhas materiais.

O incidente é o quase acidente. Um “incidente” pode ser definido como sendo um acontecimento não desejado ou não programado que tenha a possibilidade de vir a ocorrer.

Portanto, os incidentes podem ou não se transformar em acidentes, entretanto todos os acidentes são incidentes.

TÉCNICA DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS
TÉCNICA DO INCIDENTE CRÍTICO – TIC
A Técnica de Incidentes Críticos é uma análise de aplicação na fase operacional de sistemas, cujos procedimentos envolvem o fator humano em qualquer grau.
É um método para identificar erros e condições inseguras que contribuem para a ocorrência de acidentes onde se utiliza uma amostra aleatória estratificada de observadores-participantes, selecionados dentro de uma população que são os funcionários da empresa de diferentes setores.

A TIC é usada naquelas situações em que se deseja identificar perigos sem a utilização de técnicas mais sofisticadas e ainda, quando o tempo é restrito. A técnica tem como objetivo a detecção de incidentes críticos e o tratamento dos riscos que os mesmos representam.

Os observadores-participantes são selecionados dentre os principais departamentos da empresa, procurando representar as diversas operações da mesma dentro das diferentes categorias de risco.

Um entrevistador os interroga e os incita a recordar e descrever os incidentes críticos, ou seja, os atos inseguros que tenham cometido ou observado, e ainda condições inseguras que tenham lhes chamado a atenção.

Os observadores-participantes devem ser estimulados a descrever tantos incidentes críticos quantos possam recordar, sendo necessário para tal colocar a pessoa à vontade procurando, entretanto, controlar as divagações.

Os incidentes pertinentes, descritos pelos entrevistados, devem ser classificados em categorias de risco, definindo as áreas-problema, bem como a priorização das ações para a correção das situações existentes e para prevenção de problemas futuros.

A técnica deve ser aplicada periodicamente, reciclando os observadores-participantes a fim de detectar novas áreas-problema, e ainda para aferir a eficiência das medidas já implementadas.

A TIC detecta fatores causais, em termos de erros e condições inseguras, que conduzam tanto a acidentes com lesão como a acidentes sem lesão e ainda, identifica as origens de acidentes potencialmente com lesão.

Assim sendo, a técnica descrita, por analisar os incidentes críticos, permite a identificação e exame dos possíveis problemas de acidentes antes do fato, ao invés de depois dele, tanto em termos de danos à propriedade como lesões.

TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS

ANÁLISE DE OPERABILIDADE DE PERIGOS (HAZOP)
Identifica riscos e problemas operacionais em sistemas onde aparentemente não apresentam riscos imediatos, mas podem comprometer a produtividade e segurança.

Baseia-se em reuniões de especialistas da área a ser analisada através de brainstorming estimulando a criatividade e liberando ideias através de suas imaginações pensando em todas as possibilidades da ocorrência de eventos indesejados ou problemas operacionais que possam vir a ocorrer.

Para diminuir a possibilidade que algo seja omitido é fundamental que se faça um fluxograma do processo, desenhos esquemáticos do equipamento, etc. com todos os passos a serem analisados, pois a reflexão será feita para cada um desses passos identificando os possíveis desvios que possam vir a ocorrer.

Aqueles locais do processo em que podem vir a ocorrer desvios são chamados nós-de-estudo.

Um procedimento padrão nestes casos é o uso de palavras-guia aplicadas a cada passo do processo para identificar riscos potenciais nestes pontos. Novas palavras-guia poderão ser acrescentadas dependendo da situação.

Os desvios são afastamentos das intenções de operação evidenciados pela aplicação sistemática das palavras-guia aos nós-de-estudo.

Por exemplo: mais pressão é um nó-de-estudo, se der mais pressão do que o equipamento consegue suportar isto causará dano material e à segurança pessoal, é um desvio. Ou seja, o nó é onde poderão vir a ocorrer problemas (desvios) se ele não for bem calculado.

Causas são os motivos pelos quais os desvios acontecem. Elas podem ser por defeito no equipamento, falha humana, distúrbios externo (aparelho 110 V ligado em 220 V; motor de dois tempo usando apenas gasolina).

Várias são as razões pelas quais se realiza um HAZOP:

- Checar os itens de segurança de um processo (técnica de controle, uso de
equipamentos, manutenção de equipamentos, aplicação dentro de um estabelecimento, etc.);
- Melhora a segurança de um processo existente;
- Checar a segurança dos procedimentos de um processo.

A equipe deve ser formada por pessoas de diferentes áreas de forma a cobrir toda área a ser analisada e não é aconselhável trocar de participantes no decorrer das reuniões, se um faltar é preferível não substituí-lo e as decisões desta equipe devem ser aceitas sem restrição.

Para executar o estudo primeiro dividir o projeto em nós de estudo e depois analisar o processo nestes pontos usando as palavras-guia.

A metodologia consiste em aplicar todas as palavras-guia a cada nó gerando desvios a serem analisados em suas causas e consequências sugerindo medidas.

Desvios podem se apresentar de diferentes formas. Por exemplo, se uma instrução diz que um equipamento deve ser carregado com 10ml de um inseticida A por litro de água mais 5ml do inseticida B litro de água, a equipe de estudo deve considerar desvios como:

• não colocar o produto A ou B;

• colocar mais produto A ou B;
• colocar menos produto A ou B;
• colocar A ou B com composição diferente do padrão.

Quando s prepara uma calda espera-se que ela esteja na concentração adequada para o fim a que se deseja.

Adicionar mais produto do que o recomendado não traz benefício algum, apenas prejuízo, uma vez que cada praga, de acordo com o fabricante, necessita de uma dose já calculada.

Colocar a mais que isto não aumenta o poder de morte e nem de residualidade.

Muitas vezes o resultado indesejado tem como causa uma calda mal feita ou uma mistura inadequada.

O grupo tem a tarefa de investigar riscos da calda mal feita em relação ao resultado esperado analisando os nós em cada fluxo. O processo inicia em um nó aplicando as palavras-guia e fazer isto para todos.

Nó-de-estudo 1:

Primeira palavra guia: Nenhum
a) Nenhum – Ausência de produto no nó-de-estudo 1
b) Causas: Esquecimento, proposital.
c) Consequências: Desalojamento e KD inadequado
d) Ação sugerida: Presença de uma segunda pessoa

Segunda palavra-guia: Menos

a) Menos – Se colocou menos produto no nó-de-estudo 1
b) Causas: Desatenção
c) Consequências: Desalojamento e KD inadequado
d) Ação sugerida: Presença de uma segunda pessoa

Terceira palavra-guia: Mais

a) Mais: Mais produto do que o necessário no nó-de-estudo 1
b) Causas: Desatenção
c) Consequências: Aumento do custo operacional
d) Ação sugerida: Presença de uma segunda pessoa

Quarta palavra-guia: Parte de

a) Parte de: Concentração menor da recomendada no nó 1.
b) Causas: Fornecedor entrega produto errado ou funcionário usa produto com mesmo ativo, mas concentração menor.
c) Consequências: Dose errada e suas consequências.
d) Ação sugerida: Checar a entrega e concentração do produto.

Quinta palavra-guia: Além de

a) Além de: Concentração maior da recomendada no nó 1.
b) Causas: Fornecedor entrega produto errado ou funcionário usa produto com mesmo ativo, mas concentração maior.
c) Consequências: Dose errada e suas consequências.
d) Ação sugerida: Checar a entrega e concentração do produto.

Sexta palavra-guia: Outro que não

a) Outro que não: Produto diferente do recomendado no nó 1.
b) Causas: Ativo diferente ou ativo de má qualidade.
c) Consequências: Depende do produto substituído.
d) Ação sugerida: Checar material antes de carregá-lo.

TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO DE RISCOS

ANÁLISE DE CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS (ACC)
A utilização do Diagrama de Causa e Efeito, ou Espinha de Peixe, ou Diagrama de Ishikawa (seu idealizador), torna possível identificar rapidamente, explorar e mostrar todas as possíveis causas relacionadas com a não-conformidade e sua imediata correlação com as “categorias”, “famílias” ou “causas principais”.

BRAINSTORMING (Tempestade de Ideias)
A principal ferramenta na identificação da CAUSA de uma não conformidade para resolução de problemas é o raciocínio, e a criatividade é muitas vezes decisiva.

 Neste contexto, o Brainstorming, técnica que estimula o raciocínio criativo, ajuda as pessoas a criarem o maior número possível de ideias (possíveis causas) dentro de um curto período de tempo, focalizando um determinado assunto.

O Brainstorming pode ser aplicado também para auxiliar na elaboração do Diagrama de Causa e Efeito, através do levantamento de possíveis causas e relacionadas nas categorias ou famílias.

Dependendo da Não Conformidade pode-se usar diferentes Categorias ou Famílias na busca pela causa principal (causa raiz), como por exemplo:

Máquina: identificar as possíveis causas (origem) que estejam relacionadas às máquinas ou equipamentos concernentes à não conformidade, tais como: falta, defeito, parada, etc.

Material: identificar as possíveis causas (origem) que estejam relacionadas aos materiais concernentes à não-conformidade, tais como: falta, defeito, utilização indevida, etc.

Método: o método está relacionado à rotinas, normas, procedimentos existentes na Organização que não foram cumpridos total e/ou parcialmente ou a ausência dos mesmos.

Mão-de-Obra: esta categoria está relacionada às pessoas, e contempla o comportamento, a competência, a habilidade, a experiência, a qualificação, etc.

Meio-Ambiente: esta categoria relaciona-se às causas diretas do espaço físico, layout, temperatura, iluminação, ruído, gases, resíduos industriais, poluição, lixo, etc.

Dinheiro (finanças): identifica as possíveis causas (origem) que estejam relacionadas às finanças na Organização.

Medida: Inclui a adequação e a confiança nas medidas que afetam o processo como aferição e calibração dos instrumentos de medida.

Para a implementação do diagrama Espinha de Peixe não há limites. As organizações que preferem ir além dos padrões convencionais, podem identificar e demonstrar em diagramas específicos a origem de cada uma das causas do efeito, isto é, as causas das causas do efeito.

A riqueza de detalhes pode ser determinante para uma melhor qualidade dos resultados do projeto. Quanto mais informações sobre os problemas forem disponibilizadas, maiores serão as chances de livrar-se deles.

A partir deste momento saímos da etapa de análise de processo e iniciamos a etapa de melhoria do mesmo.  

PLANO DE AÇÃO

Após descobrir as causas, elaborar alternativas e descrever as soluções mais relevantes é momento de implementá-las fazendo as seguintes perguntas da ferramenta 5W2H:

WHAT? – O QUE?                          
WHEN? – QUANDO?
WHO? – QUEM?
WHERE? – ONDE?
WHY? – POR QUE?
HOW? – COMO?
HOW MUCH? – QUANTO?

Para cada uma das soluções priorizadas a equipe estabelece as metas de melhoria a serem alcançadas. O estabelecimento de metas é importante para constatar o nível de melhoria a ser incorporado ao processo a partir da causa do problema que foi priorizada para ser eliminada.

Este passo tem o objetivo de implantar a melhoria do processo e avaliar se os problemas foram soluciionados e se todo o processo está funcionando conforme previsto.

ANÁLISE DE CAUSAS ATRAVÉS DOS 5 PORQUÊS

 É uma outra forma de se analisar as causas avaliando suas consequências e as razões destas causas terem participado do evento.

Uma vez montado o Diagrama de Causa e Efeito com as diversas causas de um efeito, então selecionamos as prováveis causas entre todas as identificadas.

Pode-se utilizar a técnica dos 5 “porquês” para a correta identificação da causa(s) REAL(is) e/ou a causa(s) POTENCIAL(is) da não-conformidade.

A técnica dos 5 “Porquês” consiste em fazer seqüencialmente a pergunta: Por que isso está acontecendo?   

Espera-se que antes do 5º Porquê a CAUSA RAIZ já tenha sido identificada para que seja definida a AÇÃO CORRETIVA e/ou PREVENTIVA mais adequada.